2013/03/09 00:00
案例攤開看 傷害險 意外才有賠
【經濟日報/文/邱金蘭】

阿珠(化名)多年前跟保險公司投保終身壽險,並附加意外傷害保險附約,前年因跌倒導致「古髖半人工髖關節鬆脫」,但忍耐一個月後才到醫院就診。

出院後因「坐骨神經損傷」,再度到醫院檢討查,結果開立勞工殘廢診斷書,記載「右踝主動活動度0度」,阿珠出院後向保險公司申請意外傷害殘廢保險金。

但保險公司主張阿珠並不是因意外事故導致殘廢,因此無法賠付意外傷害殘廢保險金。

阿珠認為,她是在路上跌倒,因人工髖關節在體內鬆脫一直不舒服,最後到醫院治療,目前呈現下肢全部癱瘓,一般位於體內的東西,如果沒有碰觸,不可能會鬆脫。因此,阿珠對於保險公司不理賠不服氣,於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為,人工關節是由金屬及高密度的塑膠材質,依照人體關節的構造、形狀和功能製作而成。一般而言,如能正常使用,有90%的患者可使用達10年以上。

阿珠在87年間曾接受右側半人工髖關節置換手術,到前年阿珠自述跌倒時,已經歷約13年,依所附接受的X光檢查中,可清晰發現因高分子聚乙烯磨損造成的大範圍人工關節周邊骨骼溶解,併有人工關節鬆脫現象。

綜給X光檢查顯示,阿珠體內的人工關節已有長期使用後的磨損現象,因此其人工關節鬆脫的主因可認定為長期使用後的磨損導致,尚難認其為跌倒事故所直接導致。

且依現有資料,難以認定阿珠右踝主動活動度喪失與其陳述的跌倒事故間,具有相關因果關係,因此,難認保險公司負有給付意外傷害殘廢保險金之責。

從此個案可以提醒保戶注意,意外傷害險的保障範圍是必須是意外事故導致,保險公司才會理賠,因此,對於非意外事故導致的傷害風險,保戶可以透過其他保險商品加強保障。



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