2006/05/01 00:00
健康險損失率不到3成
文/沈玉芬 | 2006.05.01 (月刊)

自從民國90年開放產險業銷售傷害險後,產險業的傷害險保費收入就一路飆漲,從91年的23億元持續增加到去(94)年的85餘億元,才短短幾年時間,傷害險就已成為僅次於車險、火險,而與水險保費並列第3的險種。同時,由於有傷害險保費的挹注連帶使得產險業的總保費收入逐年成長,傷害險的開放經營為陷入業務發展瓶頸的產險業帶來一線生機。

經營健康險會有哪些風險?

有了傷害險的經驗後,許多產險業者都對健康險市場的開放滿心期待,甚至不少產險公司表示一切都已準備就續,只待立法院三讀通過的議事槌敲下,就能馬上端出可口的健康保險菜色。但是,健康保險無論在費率釐訂、核保或理賠上都要比傷害保險或人壽保險複雜許多,產險業在進入健康險市場前,除應做好充足準備外,對於健康險的特性與風險,應該多加了解與研究,才能避免讓眼前的商機成為日後的危機。到底健康保險在經營上會有那些困難與風險呢?分析如下:

*缺乏完善的醫療統計資料

成本能否準確預估,是保險經營的最基本條件,而國內一直缺乏完善的醫療統計資料,加上醫療科技進步、人類壽命不斷延長,許多疾病的發生率與醫療費用的估算都無法準確掌控,因而使得健康險費率的釐訂,產生較大的波動,而造成經營上的風險。

*保險事故的認定容易引爭議

健康保險不論是承保「疾病」所致的醫療費用,或是「失能」所導致的收入損失,在保險事故的認定上都遠比傷害險或壽險困難許多。被保險人是否死亡除了類似失蹤情況較具爭議外,幾乎沒有認定上的問題,但被保險人是否生病?是否必需住院那麼多天?是不是真的喪失工作能力等?這些問題不論從條款解釋或事後認定上,都很容易引起糾紛。譬如,精神疾病的日間住院、癌症併發症的開刀、住院,先天性疾病是否理賠等,都是常見的健康險裡賠糾紛。

* 不適用複保險  使經營風險提高

健康險本質上是屬於損害補償的保險,因此若發生重複投保時,本應與產物保險一樣適用複保險的規定,但在93年4月23日大法官做出「人身保險不適用複保險規範」的釋憲案後,不論是銷售實支實付型或日額給付型的健康險,就又多了一項新的經營風險。

* 容易誘發逆選擇與道德危險

定額給付型的健康險,保戶只要檢具住院事實,就可申請固定日額的醫療費用補償,因此很容易誘發保戶選擇住院、多住幾天的道德危險,甚至發生「假住院、真領錢」或夥同醫院及醫師詐領保險給付的道德危險。

* 高漲的醫療費用會使費率不足

因為高科技醫療儀器的引進、國人醫療品質需求的提高、人口不斷的老化加上通貨膨脹等因素,在在都會使得醫療費用不斷大幅上漲,雖然健康險多是採定額給付,但只要醫療使用次數增加或使用時間拉長,都會使得保險公司的理賠成本提高,除非保險費率能隨時反應成本,否則費率不足的問題將是一大經營風險。

個人健康險平均損率僅25.04%

儘管經營健康險風險不低,但若從壽險業過去幾年的理賠資料來看,將發現健康險的損失率比想像中要好很多,以近10年個人健康險的平均損失率來看才25.04%,如果是86年之前則更低,為20% 、21%左右,但從87、88年開始損失率就慢慢提高,但最高也不過才27.64%。雖然87年之後限期繳費、終身保障的終身醫療險開賣,使得理賠率資料在87年之後就無法真正反應經營成本,但至少可以從這樣的數據中做推估。

另外,雖然個人健康險平均損失率不錯,但據了解癌症保險就並非如此,癌症損失率超過90%的公司也大有人在。

團體健康險平均損率高達92.54%

雖然個人健康險理賠率不錯,但團體健康險卻不然,過去10年團體健康險的平均損失率就高達92.54%,90年更離譜,理賠金額甚至超過保費收入,損失率高達131.06%。團體健康險一來沒有核保的把關,二來在競相爭搶業務下,大家採取割喉式的價格競爭,因而殺得血本無歸。由於有些產險公司表示,開放初期會先從企業體客戶或金控客戶著手,因為過去幾年團體傷害險已經開發不少,只要從這個既有的市場再將健康保險包裝進去就可以了。因此壽險公司團體健康險的經驗與損率資料,可以提供這些產險業者參考。

掌握經營利基 開創另一波新局

事實上,經營健康險,產險業者仍具有自己的特點與利基,譬如在商品設計上,產險公司就可以把健康險與住宅、汽機車、辦公或營業場所等產物保險包裝在一起,也可以設計含醫療費用保障的家庭型保單等,提供客戶一次購足的方便。另外,在價格方面,產險業者還可運用豐沛的再保資源與技術,擬訂更具彈性的商品價格,這部分是壽險業者最擔心,但卻也是產險業最具競爭力之處。

經營健康險,產險公司除了可以擴大業務經營範圍、提高競爭力外,還可配合其他商品推廣、提供客戶多元化的選擇,並拓展獲利來源;但也有一些公司,因擔心健康險損失率過高、醫療專業人才不足及缺乏業務經營經驗等,所以持觀望態度,希望先從優質客戶或自己員工做起,等市場開放一段時間後再評估。

不論如何,健康險的開放對產險業者來說就是一項新契機,如何掌握?如何運用?全看各家產險業者的智慧與努力了!

原文網址:(連結)



  執行速度:0.000 秒