2011/03/02 00:00
特殊材料賠不賠?
隨著全民健保普及與重視自身醫療權益風氣大開,醫療險與防癌險成為最普及的2大險種。不過,醫療技術不斷進步,保險公司的保險理賠項目有時可能跟不上醫療技術的腳步,因而衍生不少爭議。

接下來,《Smart智富》月刊就針對醫療險、防癌險實際理賠糾紛案例,為你分析目前這2大險種理賠上最常出現的爭議點,以及可預先執行的自救方案。

案例1:特殊材料費不能全額理賠?
李先生13年前在保德信人壽投保「終身壽險」、「實支實付住院醫療20計畫」以及「定額住院醫療20計畫」,去年4月到醫院門診進行2次牙周骨膜翻開手術,每次開刀處置費用為5,000元、自費6,200元,人工瓣膜與骨粉自費1萬元(列計課目為特殊材料用)。

由 於有開刀,加上買的醫療險包含「實支實付醫療雜費理賠」,於是向保險公司提出理賠申請。但保險公司卻認為「人工瓣膜與骨粉為手術費用,不屬醫療雜費範圍, 不得全額給付,僅依比例給付理賠金6,000多元」。雙方因此出現爭議,李先生氣得向財團法人保險事業發展中心等單位投訴。

李先生與保險公司有關理賠的爭議:
1.李先生主張:買保險時,業務員說:「若被保險人發生疾病住院或開刀等治療事故,除手術費按病種手術項目比例理賠、每日補貼病房費4,000元外,還有上限10萬元的實支實付醫療雜費理賠。」門診手術就是開刀,應理賠。

保德信人壽(理賠部資深經理卓明正)回應:「實支實付住院醫療險」與「定額住院醫療險」,必須在被保險人「有住院且進行醫療行為」的前提下,才會提供保障,門診手術不包含在內。但保險公司已針對門診手術,考量理賠成本與保戶保費負擔,給予一定比例的給付。

2.李先生主張:醫生考量長期療程與日後的治癒效果,所以使用人工瓣膜與骨粉,將其列為「特殊材料費」。
保德信人壽(理賠部資深經理卓明正)回應:一般實支實付住院醫療附約理賠給付範圍,包含「每日病房費用」(如病房費超額等)、「手術費用」以及「住院醫療費用」(針對自費材料、健保不給付項目,也就是雜費)3大項目。
3.李先生主張:因屬「特殊材料費」,所以符合實支實付醫療險「雜費」理賠項目,應全額理賠。

保德信人壽(理賠部資深經理卓明正)回應:本案使用的人工瓣膜、骨粉,是「手術過程中」使用的材料,符合公司手術材料費項目的解釋(泛指手術室及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費),並不是特殊材料費,因此不能用「雜費」進行理賠。

分析
大誠保經資深副總經理李漢文分析,此個案兩造各有堅持,先不論是非對錯,對消費者而言,最值得借鏡之處,就是在投保醫療險前,消費者應先思考2個問題:

(1)門診手術賠不賠?
醫 療科技不斷進步,2010年1月,DRGs診斷關聯群、住院天數總額等新制度實施,愈來愈多的住院手術改在一般門診執行,如白內障手術即是如此,因而衍生 出「門診手術,住院醫療險賠可能不理賠」的爭議。以前述案例看,消費者早年投保未包含「門診手術理賠」的住院醫療險,現在就容易發生類似的理賠糾紛。

(2)特殊材料費如何界定?
李 漢文分析,保險公司對「手術材料費」的解釋與界定很明確,因此,將前述特殊材料費視為「手術材料費」給予部分理賠,而非歸類於「雜費」做全額理賠。不過, 各家保險公司對「實支實付住院醫療險」的解釋與定義不同,有些保險公司可能會將這樣的情況,視為「雜費」而理賠,甚至有全額理賠的可能。不過,保險理賠的 情況不一,理賠的歸類與釋義權利都在保險公司手上,消費者不能一概而論。

若消費者不想遇到類似李先生的情況,建議可做以下3件事,保障自己的權益不受損:

招式1》檢視保障內容決定是否用手術險補強
醫 療險普及率高,很多人10多年前就已投保,原以為「有保障不用怕」,真正發生理賠需求時,卻碰上「住院醫療險不理賠門診手術」的窘境,永旭保經協理林俐婷 建議,早期投保住院醫療險的消費者,應定期檢視自己手上的住院醫療險保障內容,並向保險公司與業務員詢問是否有放寬「門診手術」理賠條件。

若擔心保障不足,可以手術保險補強,不過,最好是選擇「有理賠門診手術」的手術保險或實支實付型醫療保險,保障較為全面。

招式2》投保前要釐清給付門診手術比例與條件
至於若是未投保手術保險,或是近幾年才投保手術保險的消費者,目前一些實支實付的住院醫療險,已將門診手術列入理賠範圍,視不同門診手術給予不同比例的保險給付,建議投保前先與保險公司或業務員釐清:住院醫療險對門診手術的給付比例與條件。

招式3》善用審閱期徹底搞懂保單條款
雖然各家保險公司保單條款大不同,但為維護自身權益,消費者可利用「保單審閱期」徹底了解各家公司的保單條款,先問清楚保單理賠項目,從中找到對自身理賠權益較有利的保險公司,才不會理賠時,卻無法申請。


  執行速度:0.000 秒