2014/09/11 00:00
蚊子奪命 算不算意外?
民國八十九年六月陸軍士兵鄭凱文進行野外操練時,遭恙蟲咬傷而感染叢林斑疹傷寒,旋即引起發燒、呼吸困難等重症死亡,當時承保國軍意外險的保險公司主張叢林斑疹傷寒為疾病,拒絕給付傷害保險金,全案進入司法程序,臺灣高等法院認為恙蟲為外來因素,而感染傷寒是被恙蟲咬傷後必然的結果,且遭感染致死並非鄭姓士兵所能預見,因此判保險公司必須給付傷害保險金。

打從有傷害保險以來,意外事故的判定爭議就從來沒停過,而爭議的點不外乎是保險公司和保戶之間對於「意外」的解釋始終存在著落差。

「意外」是種概念,一般大眾對意外的普遍認知為偶然的、不可預知的突發事件,但保險公司對於「意外」則有更嚴謹的定義。 意不意外 誰說了算

傷害保險單示範條款明定承保範圍為「意外事故所致之體傷或死殘」,並進一步解釋意外事故為「非由疾病引起之外來突發事故」,例如因高血壓、貧血暈眩而滑倒、落水,或是開車時因心肌梗塞無法控制車輛導致車禍等由疾病引起的意外事故,就不在傷害險理賠範圍。

反之,車禍造成全身多處擦傷,但未即時就醫治療導致全身性感染致死,雖然感染而死為疾病範疇,但起因為非由疾病引起的意外車禍且感染為傷口曝露在空氣中所導致,為一連續、合理的過程,所以自然在承保範圍內。

不過疾病與意外經常是一體兩面的,舉例來說,因烈日曝曬中暑造成器官衰竭死亡、受驚嚇導致中風而死,以及路跑引起心因性猝死等,這類看起來是意外卻又不能排除疾病致死的事故,便容易衍生傷害險理賠爭議。

至於意外事故引發自身痼疾導致傷勢加重致死,例如癲癇患者失足落水,結果因為緊張導致癲癇發作而溺斃,或於海邊戲水時不慎擦傷導致感染海洋弧菌,但因患者帶有肝炎導致感染加劇而死,一般來說,保險公司會主張事故原因雖為意外,但若非患者帶有痼疾,不會造成傷害,因此拒賠傷害保險金。

不過,也有學者認為,失足落水、海濱戲水擦傷等意外事故為患有痼疾的被保險人不可預見,如果因此引發痼疾並加重傷勢,保險人不應以疾病為由拒絕理賠。
意外事故搞不清 外來、突發為依據
除了需符合「非由疾病引起」的原因外,傷害險還規定須符合外來、突發等條件,所謂外來,是指相對於自身內部因素的疾病、器官老化、細菌感染以外的一切因素,如車禍、異物等外力撞擊;絆倒、滑倒;動物、昆蟲咬傷;外在環境的溫度、壓力變化,以及藉由病媒蚊、傷口或食物侵入人體的細菌,甚至經空氣飛沫傳播造成感冒的流感病毒,本來就不屬於人體,也應符合外來的條件。

至於突發的定義,一般解釋為事故的發生為急迫、不可預見而無法避免,例如普通感冒的症狀漸進而緩慢,即不符合突發的定義,患有心臟病卻執意參加馬拉松,是可預見危險的發生,亦不符突發的定義。

觀察國內法院對傷害險爭議的判決,大部分事故只要符合非由疾病引起、外來、不可預見,且與體傷、死殘的結果具因果關係,保險公司就必須理賠傷害保險金,至於被保險人行為的結果是否為可預見,或是最終的體傷、死殘是否以疾病為主因所導致,由保險公司負舉證責任,在這種情況下,保戶的贏面通常較大。

舉例來說,烈日下打高爾夫球中暑死亡,原因為烈日下打高爾夫,事故為中暑,結果為器官衰竭死亡。自願曝曬在烈日下打球雖然是故意行為,但中暑是由於外在的高溫導致體溫急劇升高,符合「非由疾病引起之外來突發事故」,且中暑並非傷者自願也無法預見,至於器官衰竭的結果,為意外事故經合理且必然的連續過程所引發的疾病,綜上所述,中暑應為傷害險所承保的意外事故。

但實務上,保險公司認為大部分人中暑並不會導致休克或死亡,中暑死亡案件多為個人體況不佳或內在疾病發作所導致,不符合傷害需為外來事故的定義。

狂犬病賠、登革熱不賠 標準何在?

以去年一度造成恐慌的狂犬病疫情為例,當時金管會發函要求,若民眾遭貓、犬以及其他哺乳動物咬傷、抓傷而感染狂犬病,都算是意外,保險公司需給付傷害保險金。

而登革熱、日本腦炎病毒的傳播媒介雖然是病媒蚊,但和狂犬病毒一樣都是靠「外力」將病毒植入人體,差別在於一個是叮的,一個是咬的,然而,意外險只賠哺乳動物造成的狂犬病,卻拒賠蚊子造成的登革熱及日本腦炎,其中的標準究竟在哪裡?

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