2018/10/11 00:00
二尖瓣脫垂被拒保 醫師竟說保險公司不夠專業?!
文/黃晴冬 | 《現代保險》雜誌 | 2018.10.11 (新聞)

有民眾在核保階段就被保險公司拒於門外,但是有些被拒保的原因,醫師並不認同。不只一位醫師表示,「二尖瓣脫垂」、「二尖瓣閉鎖不全」等異常,是很常見被保險公司刁難的原因。

「這並不是疾病,而是種『症候群』,」心血管科醫師強調,約有5%~7%的人口有這種心臟異常,好發在年輕女性,大部分都沒有症狀,通常是因胸痛來檢查才發現有問題;只要吃藥就會康復,多數人都可以和它和平共存。另一名醫師更直言,它只是心臟收縮功能比較不好,就好比習慣性頭痛,只是個煩人的身體狀況。保險公司為此拒保是否太小題大作?

刁難純屬誤會? 加強專業減少糾紛

追根究柢,除了保險公司為了控制損率而在核保時嚴格檢視保戶,問題也有可能出在「保險從業人員對醫學知識的認識太少」。舉例來說,心肌梗塞有三個診斷依據:心電圖變化、病人症狀、抽血檢驗,只要有其中兩項異常就是心肌梗塞,但實務上有醫師也遇過病患胸痛加上心電圖檢查結果來診斷,就因為未附抽血檢驗數據,申請理賠被打回票。「數字畢竟是死的,有時候患者已經有狀況,但數據就差一點點。」看在醫師眼裡,就覺得保險公司在刁難。

此外,「手術」、「治療處置」在健保醫療費用支付標準中明確列舉,並非所有動刀的行為都是手術,可能和民眾的認知有落差;而保險公司參考健保標準核賠,心導管支架、達文西手臂都曾引發類似爭議。醫師表示,心導管檢查是讓細針穿刺做侵入式抽取,有時候做完檢查會順便放心臟支架,若醫師在診斷書強調是「心導管手術」,是否有助於減少認定糾紛,仍是未解之謎。

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