2018/10/29 00:00
理賠金不能超出醫療費 實支實付醫療險買再多張都沒用!
記者戴瑞瑤/台北報導

金管會正積極全面翻修《保險法》,金管會主委顧立雄曾透露,這次修法會針對「複保險」的問題增訂條文明確訂出規範。而目前保險實務上,最常見的複保險就是醫療險「雙實支」,民眾一次買兩張實支實付醫療險,只要其中1張可以副本理賠,住院就能獲得雙倍理賠。但這樣的情況將有重大變革!保險局將新增條文,規範民眾的理賠金額不得超過「醫療費用」的金額。

保險實務上,許多民眾在投保實支實付醫療險,都會被灌輸「雙實支」的概念,只要同時購買2張實支實付醫療險,其中1張若保險公司接受「副本理賠」,住院就可以雙倍理賠。

假設小林住院手術花5萬元,A保單實支實付醫療雜支理賠上限是5萬元,B保單同樣實支實付醫療雜支理賠上限是5萬元,但B保單接受副本理賠,小林可以拿收據正本去向A保險公司辦理賠,拿收據副本拿去向B保險公司要求理賠,等於可獲得理賠10萬元。

但保險局認為,保險本身是「損害填補」原則,不應藉此多拿錢。過去曾多次想針對複保險做出規範,但業者跟民眾反對聲浪大,因此作罷。

這次金管會將大幅翻修保險法,其中就特別針對複保險問題做出規範。據悉,目前保險局草擬的條文,是預計在保險法第38條有關「複保險」的項目中,再新增1條規範,針對保戶投保健康險或傷害險,理賠合計總金額不得超過保險事故的費用。換言之,不管保單是不是副本理賠,只要是同一個保險事故,實支實付保單相加的理賠金額,不得超過醫療支出的金額。

假設來說,小明這次住院醫療支出要12萬元,他有兩張實支實付醫療險都限額10萬元,其中B保單可以副本理賠。他仍然可以用收據副本向B保險公司申請理賠,但兩家保險公司要依比率分擔來理賠,兩張保單相加理賠金不得超過12萬元。

保險局說,這次修法8月底就有開過修法公聽會,當時有聆聽學者跟業者對於複保險的想法,目前保險局正在草擬修正的條文,之後會再召開一次公聽會,還不算是完全定案。

壽險業者指出,贊成保險局要求的「損害填補」的概念,但實務上要如何分擔比率理賠,還有新舊保單是否要合乎一致的規範,都是在修法後,還要透過子法或函令來規範。

政大法律系教授葉啟洲也說明,很多民眾都誤會,以為保險局這次修法是要取消行之有年的副本理賠,「但這次的修法跟副本理賠沒有直接關係」,而是在避免「超額補償」的問題。如果說只買1張實支實付醫療險不夠,當然可以再買第2張或第3張、用副本理賠,只是總理賠金額不得超出醫療費用。

目前市面上可以接受副本理賠的,包括全球人壽、元大人壽、台灣人壽、遠雄人壽等。壽險業者表示,民眾要分辨自己的醫療實支實付可否副本理賠,要仔細看保單條款,若保單條款中有註明「醫療費用收據正本跟明細」這就表示不能接受副本理賠。

業務員也表示,有另一種方式可以分辨。就是若民眾在投保前,要保書上詢問「是否有投保其他家保險公司的實支實付醫療險」一欄有勾「是」,但保險公司還會讓你承保,那基本上也是默認可以副本理賠。

原文網址:(連結)


  執行速度:0.000 秒