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什麼是手術與處置
分類位置:知識區-手術醫療 / 觀念討論
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手術與處置

關於醫療險,長久以來一直有手術處置的理賠爭議,不是所有讓醫師動到手術刀的行為,都叫做手術。

案例分享:
張小弟診斷書開立腸套疊之還原,若查詢保單條款,會發現理賠倍數為八,日額1000的終身醫療險,若進行這個手術,應可理賠8000,但最後卻被認定為是處置而不賠,當下所有人都直覺保險公司果然是騙人的、果然有不理賠獎金,但這樣無法向保戶交代,我們必須發揮鍵盤柯南的精神,查出一個水落石出。





 

手術與處置要如何認定呢?
96年9月1號所開放銷售的健康險,關於手術的認定,大都會參考健保局的手術分類表,目前健保局的手術項目大約是1500多項,當我們對手術或處置有疑問時,只要上健保局網站,下載~全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節的檔案,其中所列舉的就是手術項目,而全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第六節所列舉的項目,則屬於處置項目。因此,只要查詢到相關內容就能確定保險公司是否說謊。

步驟一 :前往衛生福利部中央健康保險署

步驟二 :找到網頁上方「資料下載」點選「檔案下載」

步驟三 :點選下載檔案編號 7「全民健康保險支付標準」

步驟四 :下載支付標準壓縮檔,執行檔案解壓縮, 並儲存到您指定的位置,會出現支付標準之資料夾

步驟五 :查看資料夾內容,其中~

     2-2-7第二部第二章第七節就是所謂的「健保手術」

     2-2-6第二部第二章第六節就是所謂的「健保處置」
 

當我們下載完檔案後,先確認腸套疊的手術定義:
 

醫療服務給付項目及支付標準查詢

異動 異動 診療項目代碼 73005B
中文項目名稱 腸套疊之還原
英文項目名稱 Reduction of intussusception
健保支付點數 10317 價格參考期間 102.01.01 ~ 迄今
附註 1.剖腹治療腸軸扭轉(laparotomy for volrulus)比照申報。2.本項102年支付標準調整按衛生福利部1031260015號函公告,西醫基層自103年1月1日起實施。


原來腸套疊之還原術,需剖腹治療,因張小弟的診斷書並無治療過程的說明,於是我們再去醫院調病歷摘要~

病歷摘要:

his fever persisted on the first day of admission due to suspicion of UTI and hydroneprosis

he was arranged for abdomen sonograply on

and intussusception was accidently noted 腸套疊是偶然注意到

we gave him warm saline enema in the afternoon of 我們給他在下午的溫鹽水灌腸

and the procedure was smooth and successful

follow- up sonography on thr next dayconfirmedthat the reduction was successful

he was discharged on with stable condition

由病歷可看出相關的治療方法,"腸套疊是偶然注意到,我們給他在下午的溫鹽水灌腸",再查詢灌腸的手術項目,就會發現診療項目是47的代碼
 

醫療服務給付項目及支付標準查詢

異動 異動 診療項目代碼 47003C
中文項目名稱 大量灌腸
英文項目名稱 S.S. ENEMA
健保支付點數 134 價格參考期間 093.07.01 ~ 迄今
附註 註:如肥皂水灌腸、清水灌腸等。



47代碼的診療,確實是屬於處置,如下圖~




 

所以,同樣是腸套疊之還原,一個採取的是剖腹治療、另一個則是進行溫鹽水灌腸治療;一個健保點數10317 、一個健保點數134,在這種情況下,不理賠手術也屬合理,因本人對保戶權益鍥而不捨追蹤的精神,"感動"了保險公司,最後保險公司同意,以融通理賠的方式結案。

小結:
由此案例我們了解手術與處置的差別,在投保前應先了解保單對於手術的定義,以確保我們的權益。


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實支實付險與門診處置
Q:聽說有些實支實付險連門診處置都可以理賠,真的嗎?
A:實支實付險的手術能否啟動理賠,關鍵有三,如下條款~

1.要自己有花到錢
2.要符合全民健保的相關規定
3.條款要註明可以理賠門診手術,或手術相關費用,或門診手術雜費


判斷一、有自己花到錢嗎?

當我們到衛生福利部中央健康保險署下載2-2-6第二部第二章第六節「健保處置」後,就會發現如以下的表單~

當我們進行以上的門診處置時,會自己花到錢嗎?根據全民健康保險法的相關規定,除了掛號費、部分負擔與第51條的項目外,其他項目都已被健保吸收,也就是進行大部分的門診處置,健保的被保險人是不會花到錢的, 若沒花到錢,實支實付就不會啟動;但若處置自己有花到錢,實支實付就會賠嗎?接下來將分析進行門診醫療時,什麼狀況自己會花到錢?


判斷二、什麼狀況自己會花到錢?
除了掛號費、部分負擔與第51條的項目外還有什麼狀況自己會花到錢?根據全民健康保險法第45條的規定,"保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時,選用保險人定有給付上限之特殊材料,並自付其差額",所以,會花到自己錢的項目就是"特殊材料"

門診手術或門診處置若有使用到特殊材料,自己就可能會花到錢,接下來再分析這兩種不同的狀況,實支實付會如何對應~

有花到錢的門診處置:
有人說體外震波碎石術會自己花到錢,根據新北市聯合醫院的資訊與網友的討論,事實上體外震波碎石術健保有給付,也就是自己不會花到錢,實支實付也就不會啟動;假設醫院引進了最新機器,病患只需負擔約1000~3000元的特殊材料費就可使用最新療程,在這種情況下實支實付會賠嗎?

根據健保2-2-6的項目,有體外震波碎石術的項目,如下圖~


有花到錢的門診處置會賠嗎?
根據保險公司官網對於手術的說明,如下~

手術實際為一英譯名詞,原文為Operation,其意思為根據已確立的標準程序依次完成某一任務的操作。在醫療的過程中,為求患者病情得到緩解,對患者的身體開展一段具侵襲性的治療過程,稱為手術,何謂侵襲性,就是對身體正常組織進行破壞,也正因為如此,醫療手術或多或少都有其危險性。

而處置也是英譯名詞,原文為Treatment,為求改善或穩定患者身體功能,所採取的行動或措施。而處置當然也是一種積極性的治療,只是大都不帶有侵襲性而已。

同一種病名,針對患者之病灶所作的治療行為,實際上是不盡相同,舉例來說,疣的治療方式就有冷凍、電燒、化學、外科切除等幾種,但並非每種方式都是保險之保障範圍,還是要看實際上是否是商品條款所列舉的手術項目而定,如果可以請醫師加註治療代碼,對案件處理有加速的效果喲。

醫療的方式萬千種,是手術還是處置,絕非公司單一方面去認定,有鑑於健保局已按醫界所認知及通用習慣,已將手術及處置作列舉示之區隔以為健保局之給付標準。諸衡此套區分方式源起於醫學專業所認定,實足以成為整體而客觀的標準,雖本公司之健康險雖與健保有所不同,但醫療方式還是一樣的;非但公司以此作為判斷基礎,保險同業也是相同的。

通常就醫療險未對手術定義者,認定手術的條件為:

1.列入全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節之手術項目者
2.醫院的醫療費用明細上列有「手術費者」
3.保戶提供醫院的「手術紀錄單」,且施行方式有動刀、組織切除。

資料來源:(連結


因此,有花到錢的門診處置不屬於手術,依條款約定,應不會賠。


有花到錢的門診手術會賠嗎?
關於腎結石的取出,其實在2-2-7手術篇中也有相符合的項目,如下圖~

健保2-2-6震波碎石術與健保2-2-7腎鹿角石取石術,都是為了將腎結石的取出而用了不同的方法,按照條款的精神,若該項手術在手術倍數表中有,就按照手術表賠付;若沒,就協議理賠,因此,震波碎石術能賠,是因為2-2-7有此項目,而非保險公司可理賠2-2-6的項目。

誤將馮京當馬涼
的烏龍事件不少,將處置誤認為手術的更不在少數,當然,若保險公司願意融通理賠自然是皆大歡喜,只是對於門診處置條款的解釋,業務員們應該要更謹慎一些才是。


判斷三、有門診手術也不一定會賠?
有花到錢的門診手術一定會賠嗎?
以人工水晶體置換為例,
根據健保署對於人工水晶體的規定為"醫療院所施行手術時,需要使用的植入器及滅菌卡匣等材料,均已含括在健保給付的項目中,因此,除了「特殊功能人工水晶體」的差額外,其他均不得另行向病患收費",所以,我們收到的收據,可能會顯示的金額如下~

手術技術費:0元
特殊材料費:5萬元,或治療費5萬
由於門診手術特殊材料費的理賠,通常是由
"門診手術雜費""門診手術相關費用"認列,因此,只有賠門診手術的商品,將可能無法申請到理賠金,也就是根據全民健康保險法第45條所延伸出的特殊材料,只有賠門診手術的實支實付可能不會賠。

4.門診處置、門診手術、門診手術相關費用、門診手術雜費的差異如下~

項目

門診手術型
商品

門診手術相關費用型商品

門診手術雜費型商品

手術費:
手術技術
手術耗材
PS:健保手術關規定:醫療院所施行手術時,需要使用的植入器及滅菌卡匣等材料,均已含括在健保給付的項目中,因此,除了「特殊功能人工水晶體」的差額外,其他均不得另行向病患收費。

手術相關費用:
手術材料
特殊醫材
特殊材料
設備使用費
手術室使用費
植入物:人工水晶體、人工關節、心臟支架

 

 (以雜費理賠)

門診手術雜費:
一、醫師指示用藥及處方藥。
二、血液。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用

 

 

治療處置:
包紮、換藥、抽耳朵水、石膏拆除、膿瘍切開、眼瞼皮縫合(雙眼皮)...

 無

  無

  無


結論:
1.門診處置不屬於實支實付手術的給付項目,因此,
處置不屬於手術,依條款約定大都不會賠。

2.門診手術不一定可理賠
全民健康保險法第45條所延伸出的特殊材料費,購買商品前應多加詢問。

3.門診手術特殊材料費的理賠,通常是由
"門診手術雜費""門診手術相關費用"認列,因此,最好找到有此2項條款的商品再購買,以避免未來可能的糾紛。

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牙齒手術可理賠嗎?
牙齒手術可理賠嗎?
根據金管會保險局所編列的人身保險商品Q&A問答集中的QA~

Q:施行以治療為目的之牙齒手術,是否為「住院醫療費用保險單示範條款」之除外責任?
Ans:依「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」第11 條第2 項第3 款規定,被保險人「非因當次住院事
故治療之目的所進行之牙科手術」,保險人不負給付保險金之責任,因此被保險人施行以治療為目的之牙齒手
術,以當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術為限。

因此,若有住院且以治療為目的的牙科手術可理賠。


若沒住院的門診手術可理賠嗎?
A:目前依照商品條款或保險公司可融通的範圍,以健保第三部第三章第四節第二項(3-3-4-2)為主,如下圖~

 

而開刀房的項目為~

若符合上述項目的門診牙科手術,應就可申請理賠,當然,前提是該張手術險要先有門診手術的項目。

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結論

第二部第二章第六節所列舉的項目,簡稱2-2-6,屬於處置項目,相關手術大都不賠

第二部第二章第七節所列舉的項目,簡稱2-2-7,屬於
手術項目,相關手術大都可賠。

第三部第三章所列舉的項目,簡稱3-4,屬於
手術項目若住院且以治療為目地的牙科手術,相關手術大都可賠。

第三部第三章第四節第二項所列舉的項目,簡稱3-3-4-2,屬於門診手術項目若進行門診牙科手術且以治療為目的,相關門診手術大都可賠。

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