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保險公司對於先天性疾病的理賠認定
分類位置:小孩-保險規劃 / 先天疾病
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保險公司對於先天性疾病的理賠認定

◎ 梁慧君

先天性疾病是指一出生就有的疾病。母親在懷孕期間接觸環境有害因素,或過量暴露在各種射線下,或服用某些藥物,或染上某些病菌,甚至是遺傳,都可能引起胎兒先天異常。那究竟「先天性疾病」於健康險保單中是否為保障範圍呢?以下將舉案例探討。

案例一
李太太替孩子小寶向本公司投保安心久久終身醫療健康保險,另附加一年定期手術醫療健康保險附約 ,小寶後因「右耳小耳症併耳道狹窄及聽力喪失」於醫院接受外耳道成形手術及鼓室成形手術治療,出院後李太太詢問業務人員是否可以檢附相關文件申請理賠……

分析
1. 小耳症是先天性顱顏缺陷,為出生時即已發生且自外觀可加以辨識之身體結構異常。小耳症患者因小耳廓及外耳道狹窄,影響聲音的傳導,故除外觀異常外,通常亦伴有聽力障礙情形。

2. 依保單條款「除外責任」約定,被保險人因外觀可見之天生畸形而接受診療者,本公司不負給付保險金的責任。因此,本案例小寶所接受住院、手術治療之原因屬於條款除外責任事項,非理賠給付範圍。
 

案例二
王先生多年前向本公司投保壽險並附加醫療險,正值青少年的他某天於家中昏倒,經醫院診斷為「自發性小腦出血、顱內動靜脈畸形」,進而接受開顱手術清除血塊。保戶表示並不知道自己有顱內動靜脈畸形的情況,亦未曾因此而到醫療院所就診。公司對於上述情況理賠處理方式為何呢?

分析
1. 經公司調閱病歷資料,王先生於投保前並未因 「顱內動靜脈畸形」造成生理上不適或影響生理機能,亦無相關就診紀錄。

2. 雖然王先生罹患之「顱內動靜脈畸形」,在醫學分類上屬於「先天畸形」,屬於出生當時就已存在的「先天性異常」,但未必會在出生時馬上發生靜脈曲張或缺血現象,而是常在十幾歲或20幾歲才會發病。如果未經精密儀器檢查,確實無法得知有此動靜脈畸形。

3. 因此,本案無投保前「顱內動靜脈畸形」相關病史且該疾患非為除外責任─外觀可見之天生畸形,公司理應依約給付保險金。
 

結語
除外責任的條款中所謂『天生畸形』所指為何?從條款的文義可知,天生畸形要排除的是「主觀不包括的風險」,所指就是外觀上與常人不同,類如兔唇、多指症等天生疾病。是故公司理賠實務上,針對除外責任「天生畸形」,乃以是否為外觀明顯可見做為判斷依據。

資料來源:(朝陽人壽)

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