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實支實付可以副本理賠嗎?
分類位置:知識區-實支實付 / 觀念討論
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正本?副本!

現行的實支實付可以分為正本收據、與副本收據理賠兩類型~ 

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可副本理賠!有法源依據嗎?


根據人身保險商品審查應注意事項第57條的約定~

五十七、實支實付型醫療保險商品其保險金之申領,如不接受收據影本、抄本、謄本等文件者,應依下列方式辦理:

(一)被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險,而保險公司未拒絕承保者,其對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任

(二)被保險人於投保時已投保其他商業實支實付型醫療保險而未通知保險公司,則對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付的責任。但保險公司應以「日額」方式給付,前述日額之計算標準,保險公司於設計保險商品時應明定之。

(三)同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者,對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分,仍應負給付責任。

前項處理方式,應於要保書中揭露,並由要保人簽署同意。


說明:
因有上述第57條第一款的約定,因此,目前保險公司的要保書,都會書面詢問兩個問題,1.是否已投保其他實支實付醫療保險,與2.是否已投保其他實支實付傷害醫療保險(如下圖),若要保人、被保險人回答為"是",且保險公司同意承保,未來的保險事故,保險公司就需負給付責任


第57條第2款:被保險人已投保實支實付型醫療保險,但投保第2家時沒告知保險公司,若日後發生保險事故時,保險公司可以只用"日額"來理賠。

第57條第3款:若同一保險公司同意承保兩張以上不接受副本理賠的實支實付險時,如~甲先生先於ING安X有投保實支實付險,富X公司合併ING安X公司後,甲先生又向富X公司投保實支實付險,因這兩張實支實付險都只接受正本收據的理賠,若甲先生有告知其有買過實支實付險,且富X公司也同意承保,若日後發生保險事故時,保險公司就需負給付責任

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醫院可申請一份以上的收據正本嗎?


當我們去買東西時,可以跟店家要兩張或是三張同物品的發票嗎?當然不行,因為誤開或多開多張發票,店家所面臨的就是相關的稅務問題,去便利商店的消費也許是幾百元,幾百元營業稅的損失店家可以自行吸收,但若是幾萬元或幾十萬元的醫療收據呢?所以,正本只會有一份。


收據正本只有一份?那我還需要買多張實支實付嗎?
已有多家保險公司開放副本收據理賠,副本收據就是正本收據的影印本,但影印本不具公信力,所以需請醫院蓋上「與正本相符」及「醫院名稱」的印章,代表醫院已認定此副本收據內容與正本一致,並無金額的造假,保險公司收到這份文件後,就可根據副本收據的金額予以理賠,因副本收據不涉及稅務上的問題,其功能最主要是醫療費用支出的證明,所以,可以同時申請數十份,當然,費用要自行吸收。

因此,若擔心實支實付的保額不足,可以考慮多增加可接受副本收據的實支實付以強化醫療保障。

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保險公司開放副本理賠的原因?




財政部(當時保險業的主管機關)八十六年九月在核定「住院醫療費用保險單示範條款」時,就在條文說明中做了規範,保戶在投保實支實付型醫療險時,如有告知當時已在別家有保實支實付型醫療險,而保險公司仍予以承保的話,未來就不得要求要收據正本才能理賠;反之如保戶沒告知的話,保險公司就得以醫療收據非正本而拒絕理賠。此外,該規範還要求要將這樣的處理方式揭露在要保書中並讓保戶簽署同意。
 

開放費用收據副本理賠?各家做法不一

只是這樣的規範多年來並未落實,而副本無法理賠的糾紛仍時有所聞。為徹底杜絕這樣的爭議,主管機關在九十五年九月制定「人身保險商品審查應注意事項」時,便將財政部八十六年的規範放入商品審查應注意事項中,並要求保險業要將相關的處理方式,揭露在要保書中並讓要保人簽署確認。
 
因此,從九十六年之後的人身保險要保書,就增加了「是否已投保其他實支實付型傷害醫療險或實支實付型醫療險」的問項,並要求保戶勾選確認。至於準保戶若已投保其他實支實付型醫療險,保險公司仍會接受還是拒保?由於每家公司核保策略不同做法也不一樣,有的公司採嚴格方式,只要保戶勾答「是」就拒絕承保,不過也有不少公司願意承接,甚至還有公司只要其他實支實付型醫療險沒有超過三張,就都接受。(資料來源)

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正本+副本=雙實支實付,雙實支實付的優勢


為什麼要規劃兩張實支實付呢?如何組合出最佳的雙實支實付?接下來用案例的方式解說,您會更清楚雙實支實付的功用~

案例:

小明因發燒住院
7天, 因症狀疑似川崎氏病醫師建議使用使用免疫球蛋白治療,但因不完全符合健保的條件所以需自費,期間病房費自付額每天1,500元,7天共花費10,500,並有7萬的醫療收據(免疫球蛋白治療), 此次住院共花費80,500元,當有這種情況時,理賠的方式如下~


單實支實付:

[住院]
實支實付,病房費自付額每天1,500元,實支實付每天可以理賠1,0007天共賠7,000元

[收據]
A實支實付,30天內可理賠6萬,收據為7萬,所以理賠金額=7

總理賠金額=77,000元



雙實支實付:

[住院]
A實支實付,可以理賠1,5007天共賠10,500
B實支實付,每天可以理賠1,6007天共賠11,200

[收據]
A實支實付,30天內可理賠12萬,收據為7萬,所以理賠金額=7萬
B實支實付,30天內可理賠12萬,收據為7萬,所以理賠金額=7萬

合計理賠=161,700元


小明這次住院共花了80,500元兩張實支實付共可理賠161,700元,若只買1張實支實付,或實支實付都買在同一家保險公司的同一個商品上,就只能理賠約77,000元,所以規劃雙實支實付的優點就在此,這樣除了能轉移風險外,也能將實支實付的功能發揮到最大。由此來看,雙實支實付的效益會高於單實支實付許多,因此,雙實支實付是目前醫療險規劃的主流 。

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實支實付醫療險 明年只賠正本的因應策略


2015-02-26 05:02:41 聯合報 記者孫中英/台北報導 

為降低理賠爭議,金管會保險局定調,實支實付醫療險將自明(105)年起,全面改回只接受「正本」理賠。
但是實支實付險開放副本理賠多年,為避免民眾無法接受,保險局將鼓勵壽險業推出保費較便宜、具「自負額」特色的實支實付保單,並自今年7月起開始宣導。

保險局官員表示,實支實付醫療險回歸正本理賠,不溯及既往,不影響保戶權益;但明年1月之後銷售的新保單,就只能接受正本理賠,政策型保險、例如學生保險則排外,仍可接受副本理賠。

台灣是在民國95年10月修改保險單示範條款,開放實支實付險可接受醫療院所「副本」理賠,此後即爭議不斷。有心人士抓住投保漏洞,在短期內,向多家公司密集投保實支實付險後立即出險,因為除了向第1家公司,要以「正本」申請理賠外,其他全都可以用「副本」申請,這種投保方式讓少數人賺很大。

保險局已政策定調,為避免副本理賠被濫用,侵蝕保險資源,實支實付醫療險將自明年起,恢復正本理賠,且國際保險市場幾乎都只接受「正本」理賠,台灣改回只接受正本理賠,也是導正市場機制。

保險局官員解釋,實支實付醫療險精神,就是「填補」被保險人因為就醫所產生的醫療實際花費,以「損害填補」為原則,是種「補償保險」,原則上,在這筆花費外,保險公司不應再多付1塊錢。

但因為台灣保戶特愛買醫療險,為避免改回正本理賠後,民眾又有意見,保險局將鼓勵壽險業銷售具「自負額」概念的實支實付險。

保險局官員說,這種概念是推出「兩層保單」,若民眾已有1張實支實付險後,可用更便宜的保費再買第2張保單。舉例來說,假設民眾就醫實際醫療花費5萬元,但第1層保單最多賠付3萬元,另外2萬元就可用第2張保單來賠,但兩層保單都只接受正本理賠。 

分析


Q:實支實付醫療險 明年只賠正本,對我們影響會很大嗎?
A:我們知道,雙實支實付的優勢在於"額外獲利"與應付高額自行負擔的花費,若明年後的新契約只賠正本,對我們影響最大的部分在於,1."額外獲利"的機會沒了,2.無法應付高額醫療費用,其中,最大的影響當然是應付高額醫療費用。

假設,可接受副本收據的實支實付停賣前,我們買了兩張實支實付,額度各為6萬,假設此次住院共花費15萬,則12萬-15萬=-3萬,最後能申請到的理賠金為12萬,僅需自付3萬即可;但,因以後收據只接受正本,所以實支實付只能買一張,若這僅有的一張保額不足(如~6萬),而我們住院期間的花費又很高時 (如~50、60、70...萬),50-6=-44萬,就會發現以後即使買了實支實付險,但幾乎沒將我們醫療的風險予以轉嫁,如此就很容易看出,實支實付只能接受正本對我們的影響有多大。


Q:若今年買了第二張實支實付,因這屬於一年一約的保單,下一年度變為新契約後,這樣不就白買了?
A:
這個問題,要從三個條款來解釋

1.第一個條款:

當我們買了一張醫療險後,首先會先看到這個商品的名稱與核准文號,如下圖~





2.再確認有無"保證續保"條款:




3.保險公司是否能自行主張要變更條款內容





由上所述,當我們買了一份有"保證續保"條款的醫療險,所取得的就是一份具有固定文號、固定代號、固定商品內容、一定標準費率的"合法"的文件,未來的理賠,就是按照契約內容所進行,同時,這份附約的終止,只有在4種情況下,如~契約期滿、契約終止(要保人解約)、展期、死亡或全殘,因此~

1.保證續保所續保的商品條款,都是按照首年簽約日所訂定的合約,所以續的都是"舊合約"、"舊代號"、"舊商品"

2.同時,只有4種情況下,保險公司才能進行契約的終止並變更商品,這四個條件中,並無允許保險公司可自行變更商品內容、代號的條款

3.保險公司若要變更費率需經主管機關核可之費率及被保險人年齡重新計算保險費,但不得針對個別被保險人身體狀況調整之。

因此,規劃有保證續保條款的醫療險,不溯及既往,不影響保戶權益的原因在此。


Q:哪種商品條款才會被溯及既往?
A:不保證續保且有"經本公司同意續保"條款的商品,保險公司才有權力進行舊商品的"片面毀約",如下條款~


Q:結論是?
A:若有實支實付險的需求,今年底前(或保險公司開始調整時),最好能補齊,以免日後後悔。

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實支實付險只賠正本 暫緩研議

2015-12-06 19:55 聯合報 記者孫中英╱即時報導
 

為降低理賠爭議,金管會保險局原規畫,逐步導正實支實付險種,全面改回只能接受「正本」醫療單據理賠。但保險局委由壽險公會研議期間,市場各種雜音不斷,甚至有部分媒體強力反對。由於擔心會引發「民怨」,金管會政策又轉彎,在今年11月中旬發文壽險業,決定暫緩研議。

台灣是在民國95年10月修改保險單示範條款,開放實支實付險可接受醫療院所「副本」收據理賠,但這項規定,不僅「獨步全球」,且爭議不斷。此後市場經常出現,有心人士抓住投保漏洞,在短期內,向多家公司密集投保實支實付險後立即出險;因為除了向第1家公司申請理賠,須繳交「正本」收據之外,其他全都可以用「副本」申請理賠。這種投保行為「投資報酬率」不低,保險資源卻遭濫用。

但實支實付保險,是種「補償保險」,以「損害填補」為原則;舉例來說,實支實付醫療險,是填補被保險人因為就醫所產生的醫療費用,保戶應出具醫療「收據正本」申請理賠,由保險公司來「填補」這筆醫療花費。原則上,在這筆花費外,保險公司不應該再多付1毛錢。

由於壽險公司接受副本理賠,的確已遭不肖人士濫用,金管會原想整頓市場,規畫最快自明、2016年下半年起,讓實支實付險回歸只接受正本理賠機制;且為避免民眾無法接受,保險局還計畫鼓勵壽險業推出保費較便宜、具「自負額」特色的實支實付保單。

但金管會在委由壽險公會研議期間,市場雜音不斷,且11月初,又出現多家壽險公司理賠爭議事件。金管會高層擔心,若實支實付險恢復只接受「正本」理賠,會引發民怨,在明年大選前徒惹是非,已在日前發文壽險業,確定暫緩研議。

但有壽險業者認為,金管會原先規畫,若恢復正本理賠,將「不溯及既往」,不會影響現行已買多張實支實付險保戶的理賠權益,且政策性保險也會排外,已將可能引發的爭議儘量降低,但最後仍不能堅持到底,道德勇氣似乎不夠。而這也是繼「保單不全賠」之後,金管會高層因應所謂的民意,又放棄的一項政策。

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曾***
2015/12/22 21:44
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  • 那麼如******************************
  •  網站回覆2015/12/22 21:58
  • 可以,******************************
    蔡***
    2015/11/23 02:31
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  • 請問副******************************
  •  網站回覆2015/11/23 10:16
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    i***
    2015/09/24 14:13
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付可以副本理賠嗎?
  • 我也想******************************
  •  網站回覆2015/09/24 14:29
  • 如下~******************************
    曾***
    2015/05/01 00:17
  •  詢問商品:正本+副本=雙實支實付?
  • 我想請問只剩一家的是那一家??謝謝!!
  •  網站回覆2015/05/01 14:54
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