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嬰幼兒罹患先天性疾病,保險賠不賠?
分類位置:小孩-保險規劃 / 先天疾病
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嬰幼兒罹患先天性疾病,保險賠不賠?

「先天性疾病,保險賠不賠?」大多數人的印象都停留在理賠不易,其實按新規定,先天性疾病只要民眾(要保人及被保險人)投保時在醫療院所「無病史」,保險公司就不能賴皮不賠。

民眾向保險公司申請醫療險理賠時,常見的理賠爭議之一是是否為先天性疾病。日前在台北地方法院就有一起案例,一名父親為新生嬰兒投保醫療險及終身壽險,兒子在兩歲多時被診斷出患有自閉症,父親遂向投保的保險公司請求住院理賠,但遭遠雄人壽以先天性疾病,及「被保險人在住院期間於假日出院」不符住院定義等兩項理由拒賠。

經法院向台大醫院函詢,指自閉症的原因可能是遺傳或環境因素影響,且該名病患的發病時間及原因無法判定。最後,法官判決保險公司敗訴。

姑且不論法院判定的理由為何。根據保險局的相關規定,民國86年時,「住院醫療費用保險單示範條款」中曾提及,若被保險人「天生畸型」,保險人不負給付保險金責任,但去年保險局重新發函,若被保險人先天性疾病於訂立契約前未發病,就不能說契約當事人(要保人)及被保險人所知悉,保險契約依法自屬有效。自此,被保險人若因先天性疾病就醫,保險公司仍須負醫療險理賠責任。不過這不代表先天性疾病一律都賠。瑞泰人壽客服部經理蘇忠禮表示,保險公司理賠與否的關鍵在於是否有既往病史。一般說來,只要民眾向保險公司請求醫療險理賠,保險公司就會行文向健保局調冀袺鶼N醫資料,尤其是被保險人住家或上班地點附近的醫療院所,有無相關就醫記錄更是蒐證重點。

除醫療記錄外,保險公司還有其他判別方法。全球人壽理賠處經理劉漪竹表示,先天性疾病可概分為兩種,一是內在:如心臟、血管等疾病,另一是外在:即外觀就可判斷,容易發生糾紛的是前者,常見的有腦動脈或靜脈畸型導致植物人、先天性心臟病(二尖瓣膜脫垂、心房中膈缺損)等。蘇忠禮補充說,有些先天性疾病即便民眾投保之初未告知,也很容易判斷是否已事先知情。

常見地中海型貧血就是一例,因時下產前檢查觀念相當健全,孕婦懷孕初期抽血檢查、新生嬰兒血液篩檢,幾乎都會發現是否患有地中海型貧血,只要當初透過健保系統到醫院檢查,保險公司一定可以查到記錄,依法可不負理賠之責。

文章載自:【2006/01/10 經濟日報】
 

 

哪些壽險公司有賠先天性疾病?


 
公司名稱
保(○)
說明
大都會國際
只要保戶的事故不是在投保前就已發現的傷病(亦稱既往症),或是外觀明顯可見的天生畸形,本公司皆會依約予以理賠。
中央
本公司保單悉依部頒示範條款訂定。
中國
見說明
不一定,要看個案,比如說剛投保就不會賠,投保3、5年後會看狀況處理,沒有一定會賠。 
台灣
見說明
1.若外觀明顯可辨別者則依除外責任不予給付。
2.若外觀無法辨認但明列於「國際疾病分類編碼」之先天畸型項下者依除外責任不予給付。
3.若外觀無法辨認且未明列於「國際疾病分類編碼」之先天畸型項下者,將瞭解被保險人是否於投保前已有疾病發作或已確診得知罹患先天性疾病之情形後再決定是否給付。
宏利
見說明
先天性疾病屬ICD Code中的先天畸形,先天畸形為本公司醫療險除外項目,但本公司會就客戶投保動機及時間個案考量。
佳迪福
.1若客戶有告知,而我們未除外,則超過等待期後就診,須給付;若客戶有告知,而我們已除外,則不須給付。
2若客戶投保時並不知道此項先天性疾病,且未就診,並超過等待期後初次就診,則會給付;若客戶投保時已知道此項先天性疾病,並有就診,則不會給付。
3若該先天性疾病係外觀明顯可見,被保險人無法諉為不知(例如:小兒痲痺……),縱使沒有就診紀錄,我們也無法給付。
保誠
只要不是外觀的畸型,並且投保前沒有就診的紀錄,
投保後第一次發現就會給付。
保德信國際
1.投保前已發病的先天性疾病,不予理賠。
2.投保前雖未發病,但外觀上可明顯察覺其病徵的先天性疾病,將不予理賠。
國泰
見說明
1.不賠是目前業者的共識,而且根據保險法第127條,投保前事故已發生自然不包括在承保範圍。
2.如果是舊保單,保戶覺得不賠不合理,還是得循法律途徑解決。
3.如果推出新保單條款有明定要保先天性疾病就會照條款處     理
國華
現行銷售的住院醫療險皆承保先天性疾病。
國寶
1.於保險契約訂立時,先天性疾病已有發病或外觀有明顯易見的情況,則不予理賠。
2.被保險人的先天性疾病於訂約前潛病未發,而當事人及被保險人皆不知悉,則依約理賠。
統一安聯
1.對於購買舊版的住院醫療險的保戶,在先天性疾病部分仍屬除外責任部分,故不予理賠。
2.目前公司新版住院醫療險中,關於先天性疾病的除外責任條款已經刪除,意即投保前沒有發現有先天性疾病,後來因先天性疾病住院公司仍會理賠,但若調查病歷發現其為帶病投保時(即投保時知悉已有先天性疾病)公司不予理賠。
富邦
見說明
核保學理上,先天性疾病本就不為保險公司承保範圍,但本公司仍會依個案的不同來評定其狀況。
新光
見說明
1.依財政部核定的「住院醫療費用保險單示範條款」被保險人因「美容手術、外科整型或天生畸形」而住院診療者,保險人不負給付各項保險金的責任。
2.上述除外責任的「天生畸形」與「先天性疾病」在醫學上究竟能否區別?有何不同?如果是相同的,無法區別的,則無須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實,就得主張除外責任。
3.原則上會依財政部93年1月29日台財保第0930002305號意旨辦理。
興農
依財政部台財保字第0930002305號函,先天性疾病除為外觀明顯可見外,餘如保險人無法舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實,則仍應給付保險金。故本公司將依上述原則理賠。
 

★直接回覆「不保」先天性疾病的公司有:

三商美邦﹑ING安泰﹑全球﹑宏泰﹑南山﹑美國﹑國際紐約﹑康健﹑環球瑞泰﹑遠雄﹑蘇黎世 
調查題目:請問貴公司的住院醫療險是否承保先天性疾病?
調查時間:3月15日到4月15日

資料來源--2004年05月 -185期 現代保險金融理財雜誌

 

座談會內容

今(93)年1月29日,財政部保險司在回覆一件由監察院函轉,關於先天性疾病不理賠的陳情案時,對健康險該不該給付「先天性疾病」的處理原則,再次做了以下的說明:

先天性疾病是一個抽象集合名詞,並不是保險法規定的法定除外責任。

保險公司若要不理賠先天性疾病,必須在健康險保單條款上,將不承保的先天性疾病的具體名稱,列示清楚,並且保險費率也要依照公平對價原則做合理反應。

如果保險公司要用保險法第127條,來主張被保險人在訂約時,已在先天性疾病情況中,那麼須舉證被保險人在訂約前曾有發病事實,否則仍應依契約規定給付保險金。

 
問題緣自87年實施的醫療險示範條款

在86年9月財政部公布「住院醫療費用保險示範條款」以前,「先天性疾病」幾乎是各壽險公司保單的除外責任;87年1月示範條款正式實施後,財政部就規定,壽險公司所有自87年1月起新出單的醫療險,都必須按示範條款內容做修正,舊保單續保的被保險人可選擇依新費率、新條款或舊費率、舊條款續保;新設計送審的醫療險商品,一律依示範條款辦理。
 


認知差距不列入並非指承保在內

由於財政部公布的示範條款,並未將先天性疾病列入除外責任,壽險業為符合規定,87年之後出單的醫療險,不管是修正條款的舊保單或送審的新保單,都不再將先天性疾病列為不保項目,當時一起移除的項目還包括精神疾病及愛滋病。

但這並不代表從87年之後,壽險公司就將先天性疾病納入保障,事實上,大多數公司仍然主張不賠先天性疾病,主要的依據就是引用保險法第127條「保險契約訂立時,被保險人已在疾病中,保險人對是項疾病,不負給付保險金額之責」,及醫療險條款第2條「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起所發生的疾病」,認為先天性疾病是保戶在投保前就已經存在的,根本不在承保範圍,所以不賠。而這樣的作法不但明顯與主管機關規定不符,也引來許多保險糾紛。
 


為解真相請來產官學辦座談

為了解問題癥結所在,並希望減少類似的爭議,現代保險教育事務基金會,上(4)個月9日就邀請產官學專家,舉辦「先天性疾病理賠爭議之探討」座談會,由基金會執行長林潔舒主持,出席的來賓有ING安泰人壽資深副總經理陸國城、淡江大學保險經營研究所教授林麗銖、財政部保險司申訴科科長施瓊華、保險事業發展中心綜合業務處組長黃劍銘、幸福人壽高級顧問張仲源及大都會國際人壽理賠部副理卓明正。


 
ING安泰陸國城:先天性疾病非投保後才發生

賠不賠先天性疾病要看保險費率是否有反應,如果當初沒有將先天性疾病的成本計算進來,現在突然要求保險公司理賠,是不合理的。過去的舊保單都是用國外再保公司的經驗,並沒有將先天性疾病成本反應到費率中,而且就我所知目前市面上,很多公司的醫療險是依照原來的精算基礎計費的。事實上,不論從費率結構或法的精神來看,先天性疾病都不算是投保後所發生的疾病,不應該在醫療險的保障範圍。不過,ING安泰未來再設計新保單時,一定會將除外不保的先天性疾病名稱明列出來,讓保戶很清楚地看到。


 
幸福人壽張仲源:示範條款第2條規定得很荒唐

保險法第127條「已在疾病中」應該包括已知的情況,若保戶不知的話就不能主張,因為保險法第1條開宗明義就說,保險是承保不可預料、不可抗力的事故,因此若要主張已在疾病中不理賠的話,應該是指被保險人「已知」的情況才合理。如果保險公司要不保該疾病的話,光寫「先天性疾病」太籠統了,除外的原則就是要列舉,所以應該要把不保的先天性疾病名稱都列出來才可以。

其實,保險法關於健康險的條文從第125條到第130條都規定得很籠統,除了剛才談到的第127條的問題外,醫療險條款第2條更是荒唐,說本條所稱的疾病是指契約生效後所發生的疾病,這根本不必談嘛,保險法第1條就講得很清楚了呀!
 


淡江大學林麗銖:條款有疑義應做有利保戶解釋

就投保大眾來說,對保險公司不賠先天性疾病感到錯愕,除了因為保單條款並沒有明列不保先天性疾病外,保戶對該項疾病事先毫不知情,也是主要的原因。如果保戶事先知情甚至已因該疾病就診過,不賠爭議就不會這麼大。


至於有些公司用除外責任項中的「天生畸形」來主張,更難令人信服。從字面上看或一般的認知,「天生畸形」應該是指外觀明顯可見的天生缺陷,雖然國際疾病死因分類中,先天畸形(Congenital Anomalies)是包括外觀顯性及隱性的先天性疾病,但那畢竟是醫學名詞,不應拿來做為一般民眾的保單條款的解釋,何況,保險是定型化契約,條款的解釋若有疑義,本應做有利於被保險人的解釋。

 

保發中心黃劍銘:未列舉就算是承保在內

依據部裡公布的「人身保險商品應注意事項」規定,先天性疾病是否承保,各公司得自行設計,但須在費率中反映。對於不承保先天性疾病的公司,應在簡介、要保書、條款中明列所稱先天性疾病的具體名稱,如果沒有明列就視為承保範圍。這個規定講得很清楚,不知道為什麼實務上爭議還這麼多,我在中心也處理不少這方面的申訴案,不過經過今天的討論,我已經有了明確的方向。

 

大都會國際卓明正:只要投保前未發病就應賠

之前我們公司是不保先天性疾病的,87年之後就全部依規定處理,即保單不再將先天性疾病列入除外責任,只對天生畸形如多指症、唇顎裂等外觀可查知的醫療不理賠。所以說,我們的處理原則很清楚,只要不是投保前就有發病的情況,我們都會理賠。

 

保險司施瓊華:不能僅從單一條款解釋問題

先天性疾病保不保的問題,不能只看單一的條款,也不能只用保險法第127條單純做解釋,應該要搭配整個保險是保障不可預料、不可抗力事故的精神一起來考量,像保險法第1條、第29條都明白提到,保險是保障不可預料、不可抗力事故所致的損害。因此,先天性疾病賠不賠的判斷標準,在於保戶知不知情。也就是,業者若非因其他考量,要刻意排除的話,先天性疾病應該是包含在內的。而這些規定早在「商品審查要點」中就講得很清楚,業者若要排除先天性疾病,就要具體列明,甚至要在要保書、簡介上以較大字體及不同顏色標明,如果沒有明列的疾病就視為承保範圍。

如果大家的認知都像今天的來賓這麼清楚的話,就不會有類似的糾紛,就是有些壽險業者搞不清楚,甚至用「天生畸形」就把所有先天性疾病給排除,這些都不不對的。

 

先天性疾病是壽險業者不願碰觸的問題

據作者了解,現代保險教育基金會在進行本場座談會來賓邀約時,有壽險業者私下抱怨說,這場座談會會害死他們,因為一旦講開了,以後要不賠先性疾病就很難;還有些公司高階主管,本來答應要出席的,最後都打退堂鼓,好像不願正面回應這個問題。

到底壽險業者在顧忌甚麼?與保險司的認知差距為何這麼大?在參與這場座談會後,終於有了答案。



資料來源--2004年05月 -185期 現代保險金融理財雜誌
 
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