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「先天疾病」算既往症嗎? 法官意見大不同
分類位置:小孩-保險規劃 / 先天疾病
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「先天疾病」算既往症嗎? 法官意見大不同
文/朱家儒 | 現代保險健康理財電子日報 | 2016.01.07 (新聞)

先天疾病到底算不算既往症,始終是保險理賠上很大的爭議,最高法院說「不知道就不算」,但也有法官保持不同意見,最近就有一起類似的爭議,高雄地院判先天疾病算既往症,保險公司免賠。

2013年,高雄一名父親替剛出身不到一個月的新生兒投保醫療險,但沒過多久,新生兒就被檢查出心臟有缺陷,也就是患有先天性心臟病,父親向保險公司請求40萬元醫療費用的保險金,但保險公司認為先天疾病就是既往症拒賠。

什麼是既往症?既往症就是在投保前,曾經發生的疾病,包括「已痊癒」的和「尚未痊癒」的,而尚未痊癒的疾病就會涉及到保險理賠爭議。

《保險法》第127條「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」簡單來說就是,投保前尚未痊癒的疾病不賠。

但先天疾病該如何認定,照理說,先天疾病是新生兒一出生就有,可算是尚未痊癒的既往症,保險公司不用賠,但對家長來說,先天疾病並非全部可於出生當下就檢查出來,若投保後才發現而遭拒賠,對新生兒不公平。

2006年,因為一件精神病投保爭議,最高法院曾對《保險法》第127條做出解釋,所謂既往症不賠,是指「疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。」換句話說,保戶投保前不知道自己已經生病,保險公司還是得賠,此判決也間接的解釋先天疾病應該理賠。

實務上,目前大多數保險公司乃至於金融評議中心,對於先天疾病的爭議,大部分均照最高法院解釋從寬認定,只要投保前尚未檢查出的先天疾病仍會理賠,但由於該最高法院的解釋並非判例,因此,若有保險公司堅持拒賠,甚至鬧到法院,事實上仍會有不同的結果。

前述的高雄新生兒因患先天性疾病遭拒賠,該名父親提告,但法官認為,保險法第127條並沒有規定,一定要被保險人知道自己患病才能不賠,因此判父親敗訴,保險公司免賠,全案定讞。

原文網址:(連結)

延伸討論:

根據財政部函釋健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則中第4條的約定~

四、  次查保險法第五十一條第一項規定:「保險契約訂立時,保險標的之危險已發生或已消滅者,其契約無效;但為當事人雙方所不知者,不在此限」,若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發,自不為契約當事人及被保險人所知悉,保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第一百二十七條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中,不負給付保險金之責任,則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實,否則仍應依契約約定給付保險金

若依照上述財政部函釋文 來看這個判決,似乎還有很大的討論空間。


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