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教你如何買實支實付險
分類位置:知識區-實支實付 / 觀念討論
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什麼是實支實付險


實支實付險是根據損害填補原則所設計出的一種商品,最主要的功能,是用於賠付健保不給付的自費範圍, 如~升等的病房差額、醫師指定或建議的自費用藥、醫師指定或建議的特殊醫材...實支實付險有許多給付項目,為避免賠到倒與對價平衡的管控,每單位實支實付險的給付項目都會設有一定額度,如~

病房費用一天限1000~3000元

醫療費用限3萬~30萬

手術費用限500~20萬...
若住院期間有自費項目的支出,被保險人可以在額度內,用多少,賠多少,損害多少,額度內賠多少,由於無法超額理賠,只能在額度內進行損失的填補,因此,稱為實支實付險。


以下的費用支出,都可以在額度內花多少,賠多少

收據花費(4萬)(人工關節)

收據花費(9萬)(人工關節)

收據花費(15萬)(達文西手術)

收據花費(16萬)(達文西手術)

收據花費(20萬) (人工關節)

收據花費(21萬) (人工關節)

收據花費(24萬)(達文西手術)

收據花費(28萬)(人工關節)

收據花費(30萬)(達文西手術)

收據花費(31萬)(達文西手術)

收據花費(32萬) (達文西手術)

收據花費(84萬)(標靶藥物)

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實支實付險可以副本理賠嗎?

目前的實支實付險,依照理賠時所需的文件,可分為正本收據、與副本收據兩大類型~

實支實付險不是無法超額理賠,只能在額度內進行損失的填補?!一張收據若能於不同保險公司重複理賠,不就違反損失填補的精神嗎?通常損害填補原則大部份適用於財產保險,而人身保險契約是以人的生命或身體為保險標的,很難用金錢去估計其價值。

因此,財政部(當時保險業的主管機關)八十六年九月在核定「住院醫療費用保險單示範條款」時,就在條文說明中做了規範,保戶在投保實支實付型醫療險時,如有告知當時已在別家有保實支實付型醫療險,而保險公司仍予以承保的話,未來就不得要求要收據正本才能理賠;反之如保戶沒告知的話,保險公司就得以醫療收據非正本而拒絕理賠。此外,該規範還要求要將這樣的處理方式揭露在要保書中並讓保戶簽署同意。

由於市場競爭,保險公司逐漸開放可副本理賠的實支實付,所以,目前實支實付險可以副本理賠。若想更了解實支實付可否副本理賠,可參閱以下文章~實支實付可以副本理賠嗎?


如果可以副本理賠,也就可以規劃雙實支實付嗎?
我們可以先了解雙實支實付的優勢,若實支實付的保額不足,建議可以規劃雙實支實付,甚或三實支實付。

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實支實付險可以賠標靶藥物嗎?

在額度範圍內,可以

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實支實付險可以賠在家使用的標靶藥物嗎?


阿岳覺得不行,你覺得可以嗎?

標靶藥物的給付範圍,屬於醫療費用當中的醫師指定用藥,如果我們將業界實支實付險的條款全部攤開,就會發現醫療會發現有一個共同名稱,叫做住院醫療費用保險金,若條款都已經這樣寫,非住院期間的標靶藥物還能拿回家使用嗎?





如果住院三天拿了84萬的標靶藥物回家使用?!
我們知道實支實付的特點在於每出院15天後,額度可重新計算,某甲買了3張實支實付,醫療費用的額度各為30萬,每住院3天,拿了84萬的標靶藥物回家使用,實支實付的總額度為90萬,因此,每15天可以申請到84萬的保險金,假設一年申請12次,84萬*12次=1008萬。

以30歲男性為例,投保3張醫療費用額度有30萬的實支實付,一年保費共約1.2萬左右,1008萬/1.2萬=840人,也就是說,若保險公司開放標靶藥物可以拿回家使用,每一個使用標靶藥物的人,保險公司要用840人的保費,才能攤平損失,若有1萬人申請標靶藥物的回家使用,就需840萬人的保費才能攤平...

保險的精神在於,將個人的風險,透過團體的力量稀釋,一個人1000萬的醫療支出,若透過2300萬人的稀釋,將會輕鬆許多,但一個人1000萬的醫療支出,只透過一家保險公司的保戶來稀釋,這壓力將大到不容易釋放,若您已知這家保險公司有如此大的壓力,您還會願意成為這個團體的一份子來負起稀釋壓力的責任嗎?大家都不願意再成為這個團體的一份子,這家保險公司還能經營下去嗎?

所以,回歸條款的對價平衡原則,若商品設計之初,保險公司就已經將標靶藥物帶回家使用的損失率也計算進保費中,標靶藥物帶回家使用,這當然是最好,若無,就應該回歸條款的精神,不應該賠也不能賠,畢竟我們也是保戶,誰都不希望當自己需要理賠時,拿不到理賠金,對嗎?

除此之外,某甲若將標靶藥物再轉賣呢?不控管的保險制度會崩壞嗎?

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實支實付險可以賠達文西微創手術嗎?

在額度範圍內,可以

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達文西的花費,是用手術或雜費認定,很重要嗎?

現況分析:
當保戶進行達文西手臂進行手術時,會收到一張收據(如下圖),許多人都會好奇?為何費用是列在治療費處置費而不是手術費呢?若不列在手術費,理賠時會受到影響嗎?


 

我們可先看一則新聞

健保署副署長蔡淑鈴指出,達文西手術費用高昂,健保難以全額支付,因此擬比照腹腔鏡手術金額給付,也就是民眾可於療程選擇達文西手術,然後健保給付腹腔鏡手術的金額,不足的部分再自費,初步擬以國內案例最多、安全與療效最獲認可的攝護腺癌根除術為先,可比照腹腔鏡手術給付三萬八六○○點,等於可省約三萬八千餘元。

也就是說,若健保署有開放達文西手術時,收據的費用醫院可能就可列在手術費用當中,當 達文西手術的費用是列在手術費的項目時,實支實付就可用"手術"項目理賠;但若這項手術不在健保署的開放項目中,也就是需全額自費時,收據就會如上一樣,開在治療費或處置費。


開在"哪"會有很大的影響嗎?
以A先生為例~

A先生因膀胱惡性腫瘤住院5天,醫師建議使用達文西手術進行癌症手術(20萬),同時,再建議使用標靶藥物(30萬)治療,由於健保尚未開放,因此達文西手術與標靶藥物須全額自費,請問,實支實付險會如何理賠?

一般實支實付會有3大項理賠:

1、病房費用
2、醫療費用(假設雜費額度30萬)
3、手術費用(膀胱部份截除術,假設額度上限為20萬)

在健保署尚未開放達文西手術時,達文西手術的費用只能列在治療費或處置費,而這兩個項目的理賠,保險公司通常會以醫療費用(雜費)賠付,而標靶藥物(醫師指定用藥),也同樣是以醫療費用(雜費)賠付,因此,兩項給付會佔用同一個額度,也就是最高理賠20萬,20萬-50萬=-30萬,這讓實支實付的功能無法完全發揮。

若這項手術健保署有開放達文西手術時,達文西手術的費用就可列在"手術"費當中,而標靶藥物(醫師指定用藥)則是以醫療費用(雜費)賠付,也就是最高理賠50萬,多賠30萬的情況,心情也會不一樣。


自己的醫療自己救
健保署的手術有1000多項,達文西手術已應用於二十一種療程,但未來健保署會開放的項目,據說以攝護腺癌一項為主...有點少,與其等健保署開放,不如透過商業保險來加強自己的醫療保障。

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實支實付險的大逃難時代來臨?!

實支實付險似乎是條款穩定性不佳的商品,條款與理賠經常要受到主管機關的檢驗並可能會加以調整,如~

第1次調整:是發生在101.07.01,主管機關將指定醫師刪除,所有未停賣的保單一體適用。

第2次調整:則是發生在103.05.01,主管機關將急診室6小時理賠條文刪除,所有未停賣的保單一體適用。

第3次調整:再者則是96年開始開放副本理賠以降,至今爭議不斷,主管機關曾想於103年3月關掉副本理賠的功能,但沒想到受到市場極大的反彈而暫時作罷。

第4次調整:107年10月主管機關則想透過翻修保險法的複保險條文來解決副本理賠的爭議,但最後也因差額理賠的複雜性與市場反映而再次暫時作罷。

隨著大家都知道雙實支實付的好處後,許多人規劃醫療險時都會考慮要做兩張以上的實支實付搭配,然而,這也逐漸造成保險公司的損失率大增,依據主管機關對於保險費率的檢討(醫療險費率 每半年須檢討),若保險公司所設計出的商品費率,可能危及保險公司的營運主管機關可以要求該商品停賣或調整費率,如~保險商品銷售前程序作業準則

也就是說,當損失率達到一定的程度後,主管機關可要求保險公司調整費率,以避免過度虧損進而達到對價平衡,所以,主管機關未來仍會對實支實付險進行"手術",或許是改回正本理賠差額理賠保費調整或其他的方式來因應,當然,也更有可能因問題過於燙手而作罷。


心裡有底,遇難面不改色
但不管如何,我們心裡都要有底,若雙實支實付、三實支實付、四實支實付的時代結束,或實支實付的保費升高到與終身醫療相比擬時,我們的醫療風險要如轉嫁,第二張住院醫療險該怎麼選?定期醫療險?終身醫療險?或許,我們可以趁這個時候重新認識一下其他種類的醫療險,以備不時之需。

實支實付險的大逃難時代來臨?!未來要買終身醫療?!

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實支實付險的保障範圍

實支實付的保障範圍可分三大項目:

病房費用:
對應的理賠,就是升等單人房或雙人房的病房費用,至於能否全額理賠,要看所買實支實付的額度,另外,實支實付的商品型態,可再區分可轉日額理賠與不可轉日額理賠兩種,也就是說,如果買到的商品不可轉日額時,若住院期間都沒花到錢,就無法改由日額理賠,反之,則可以。

醫療費用:
醫療費用又稱雜費,主要理賠健保不給付的部份醫療費用,雜費的理賠項目又可分住院雜費與門診手術雜費兩大類,前者是住院是雜費才可理賠,而後者則進行門診手術時,相關的雜費也能啟動。

手術費用:
手術費用則可分為門診手術與住院手術兩大類,但由於手術費用大都由健保吸收,因此,舊手術條款若沒有新的定義,通常形同虛設,無法啟動理賠,因此,投保前需多留意。

實支實付哪些可賠,哪些不能賠,更完整分析如下~

病房費用:哪些可賠,哪些不能賠?


(點圖可看You Tube影片)


健保床要等兩天,等不了這麼久,怎麼辦?病房升等是方法之一,若要病房升等我們可以先查詢~台灣各大醫院升等病房費用以全台長庚醫院為例,單人房每天的自付額約4000元,國人每天有5,000人住院,平均住院天數11.5天,每次住院的升等病房費約4.4萬元,當我們需要更好的醫療品質、或因醫院沒有病床而需自費升等病房時,這個費用就可用實支實付型醫療險來轉嫁。


實支實付如何理賠病房升等︰
升等病房的費用,在一定的額度內,實支實付可以幫我們付,至於能幫我們負擔多少,則要看我們是規劃哪一張商品,一般實支實付若規劃10單位(1計畫),能夠理賠病房費的金額大約是1600元左右,若我們升等到雙人房的自付額是每天1500元,則實支實付能幫我們負擔每天1500元。

若每天的自付額超過限額了,如~3000元會怎麼賠呢?實支實付的最主要用意,是用來補償被保險人實際發生的醫療費用為限,因每日病房費的限額是1600,所以能申請的理賠金最高就是1600元,而無法超額申請 ,因此,若擔心通貨膨脹導致未來病床愈來愈貴,使得實支實付的額度不敷使用時,建議可規畫雙實支實付或三實支實付來因應通膨的壓力。

每日病房費除了能升等病房外,其他能申請的項目如下
~


 


每日病房費的兩個挑選重點:
1.要有出院療養金:
優先找有理賠出院療養金的商品,有出院療養金與沒出院療養金1天的理賠金會差距50%~60%,日額1000的實支實付險,住院1天 相差了500~600元,住院10天就差了5000~6000元,因此, 每日病房費用的理賠項目,請優先挑選有出院療養金的實支實付險。


2.日額轉換一定要高:
試想,您比較擔心住院10天的收入中斷問題,還是365天?想當然是後者,因此,一張好的實支實付險,請務必要挑選轉換日額高的商品,若我們因子女、家人、自己需長期住院、甚至辦理留職停薪時,這一年的收入來源,有很大的部分要靠實支實付險轉換日額理賠,因此,非常重要。


日間住院可理賠嗎?
首例! 最高法院判「日間住院就是住院」

日間留院爭議 新舊版醫療險怎麼賠?

105年台上字第273號 (會員需登入才能查看,為何限閱)


延伸閱讀:
雙實支實付的優勢

台灣各大醫院升等病房費用查詢

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醫療費用:哪些可賠,哪些不能賠?

單親的乳癌媽媽,因為沒辦法支付每個月10萬塊的標靶藥費用,在背債和放棄求生的抉擇中拔河... 

(點圖可看You Tube影片)

當我們因病住院時,某些病情可能很緊急,且對患者未來將產生重大無法回覆的影響,但這些條件又還無法符合健保給付藥物的啟動,如~川崎症的診斷標準,需發燒至少持續五天以上並且至少符合其它五項診斷標準中的四項,病人可能只符合4項病徵,但若再等下去可能會產生巨大的後遺症,醫師可能會建議家屬自費免疫球蛋白的相關治療,因所費不貲,將造成家庭一大負擔,若我們有投保實支實付醫療險,經由醫師判斷並建議使用的藥物,實支實付就能啟動理賠,為我們卸除一大重擔。

至於能幫我們負擔多少,則要看我們是規劃哪一張商品,一般實支實付若規劃10單位(1計畫),能夠理賠醫療支出的金額大約是6~8萬元左右(30天內),理賠方式與每日病房費用的方式一樣,在限額內自行負擔多少,理賠金額就多少。以上述新聞為例,每個月要吃10萬塊的標靶藥時,若規劃的是1張實支實付時,實支實付就能幫我們負擔6~8萬元,若我們規劃的是兩張實支實付,我們就將這個負擔,轉嫁給保險公司。

另需注意,實支實付的給付是以住院為前提,假設我們自費的是癌症標靶藥物費用,住院三天拿兩星期之標靶藥物,是有很大的可能只能申請到三天的理賠金。

除了醫師指定用藥外,實支實付還能應付下述的費用支出~

[實支實付醫療費用可理賠的項目]


 

醫療費用的三個挑選重點:
1.醫療費用(雜費)要高:
國人最常自費的用藥,其中之一就是免疫球蛋白治療,如~小明因發燒住院7天, 因症狀疑似川崎氏病醫師建議使用使用免疫球蛋白治療,但因不完全符合健保的條件所以需自費約7萬。

如~治療兒童腸病毒的免疫球蛋白,每劑約5.4萬

如~抗癌用藥,一劑約5000元,每月需16劑,約需8萬元

如~腸病毒重症,使用健保不給付的用藥治療,費用約12萬

如~川崎氏病症,使用健保不給付的用藥治療,費用約7萬

如~肌無力重症,使用健保不給付的用藥治療,費用約20萬~50萬

因此,建議要挑醫療費用高的,才足以轉嫁日漸高額的健保不給付花費。
 

2.要挑概括式條款:
何謂列舉式條款 ?
本條所稱住院醫療費用係指下列各款費用
一、指定醫師。
二、醫師指示用藥。
三、血液。
四、掛號費及證明文件。
五、來往醫院之救護車費。
六、敷料、挾板及石膏整型費用,但不包括特別支架費用。
七、針劑、氧氣及其應用之費用。

何謂概括式條款 ?
住院醫療費用保險金之給付
1.指定醫師。
2.醫師指示用藥。
3.血液(非緊急傷病必要之輸血)。
4.掛號費及證明文件。
3.血液(非緊急傷病必要之輸血)。
5.來往醫院之救護車費。
6.超過全民健康保險給付之住院醫療費用。(很重要)

兩者差別在上述條款的黑色粗體字,也就是理賠範圍的定義,列舉式條款的理賠範圍為《本條所稱住院醫療費用係指下列各款費用,也就是條款所註明的項目可以理賠,如~針劑、氧氣及其應用之費用、 醫師指示用藥...,若不在範圍內的則無法理賠;而概括式條款的理賠範圍為《超過全民健康保險給付之住院醫療費用》 ,也就是超過全民健保的項目大都可申請理賠,就條款的精神而言,概括式條款因保障範圍廣,在未來比較不會有理賠爭議,也因此,保費會稍貴一些。


3.微創手術是用醫療費用賠?還是用手術費用賠?
醫界力推達文西手術 醫療險卻賠到怕,關於達文西手術是用醫療費用賠?還是用手術費用賠?其實差別很大!我們先從保險公司受訪時的內容來看差異點~

三商美邦人壽表示,達文西手術屬新技術,診斷收據多列為材料費,屬於住院雜費,剛好落在「實支實付險」中的給付範圍,只要實支實付險包含手術給付,幾乎非賠不可。

安聯人壽也坦言,達文西手術的費用昂貴,經常看到含手術給付的實支實付醫療險「賠到頂」,也就是給付達到上限的個案。

一般醫療險的醫療費用(雜費)額度大都在7萬左右,而手術費用則大都在25萬上下(需乘倍數),假設達文西的手術費用是15萬,前者消費者需再自行負擔8萬元的花費,而後者就可能不需再負擔費用,熟優熟劣一眼即知,因此,購買實支實付前,最好先了解該保險公司關於達文西手術是用醫療費用還是手術費用來賠!


4.營養針可理賠嗎?
癌末打高蛋白營養針醫療險不賠?!

營養食品非必要 實支實付不賠!



延伸閱讀:
實支實付險-人工水晶體

實支實付險-人工髖關節

實支實付險-醫師指定用藥

實支實付險-人工心臟支架

條列式?概括式?那種條款好?

鉭金屬人工髖關節 自費需4~5萬元

人工水晶體、白內障手術 單眼自費需3~4萬元

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手術費用:哪些可賠,哪些不能賠?

當我們因病前往醫院、診所需要進行手術時,若需要比較好的心臟支架、人工水晶體,要自行負擔費用,但副作用少、使用期限久...,您要換嗎? 

(點圖可看You Tube影片)

台大醫院雲林分院副院長、台灣心臟醫學會秘書長黃瑞仁調查,2003年9月至2005年1月在台大醫院裝置傳統塗藥支架的585名病患,其中466位男性,119名女性,每位病患平均約植入1.6支塗藥支架,其病灶血管再手術比率為8.8%、重大心血管不良事件的比例為 9.7%。

保守估計,國人每年花費逾20億元的心血管支架費用,對一般人來說,一根塗藥支架的差額費用可能相當於一個月的月薪(4~8萬),而且有的病人血管塞得嚴重,不只安裝一根支架,家庭負擔更重。
 

特殊材料:
由於健保局有關於特殊材料的定義,因此,可先到健保局網站下載相關檔案,先說明如何下載,當我們進入健保局的官網後,可以看到資料下載的選項,資料下載可在區分為表單下載與檔案下載兩個選項,因我們要了解《特殊材料》是什麼,所以,請點選檔案下載的選項,進入後,就可看到項目10,是特殊材料的檔案,下載完打開後就可發現,項目非常多,如~

D106-3人工關節、D111-4陶磁類人工代用骨、塗藥血管支架而特殊材料實支實付險賠不賠呢?請參閱特殊材料怎麼賠?由於目前保險公司對於特殊材料,都是以醫療雜費的項目賠付,少部分是以手術費用認定,因此,特殊材料的理賠,還是要回到門診手術雜費、手術 相關費用額度一定要高,才能應付特殊材料的花費


手術的五個挑選重點:
1.手術倍數要挑選高倍數或不乘倍數表的商品:

A保險公司:



 

B保險公司:


 


C保險公司:

A公司可理賠的金額為~基數5萬*手術倍數33%=16,500
B公司可理賠的金額為~基數5萬*手術倍數80%=40,000
C公司可理賠的金額為~額度15萬內皆可理賠

人工水晶體一眼的花費約5萬,若買的是~

A公司的實支實付,則5萬-
16,500=-33,500,也就是還需自付33,500的材料費
B
公司的實支實付,則5萬-4萬=-10,000,也就是只需再自付1萬 元的材料費
C
公司的實支實付,則5萬-5萬=0,也就是保險公司全額買單

因白內障造成的人工水晶體置換,通常都需兩眼都要換,1個人工水晶體的理賠金差了3萬,2個人工水晶體就差了6萬,所以,買對實支實付很重要的原因就在此。


2.只有門診手術已不夠:
健保實施DRG後,許多手術已不須住院,同時,根據健保的手術的定義中的第10條規定~"凡門診可行之小手術,不得住院"。因此,挑選實支實付險時,有沒門診手術影響愈來愈大, 而您所關心的實支實險,到底有沒理賠門診手術呢? 相關的條款的書寫方式如下~



也就是說,要有類似以上的書明,您的實支實付才可理賠門診手術。

另外,只賠門診手術的商品,會遇到一種窘況,根據健保署對於人工水晶體的規定為"醫療院所施行手術時,需要使用的植入器及滅菌卡匣等材料,均已含括在健保給付的項目中,因此,除了「特殊功能人工水晶體」的差額外,其他均不得另行向病患收費",所以,我們收到的收據,可能會顯示的金額如下~

手術技術費:0元
特殊材料費:5萬元

由於門診手術特殊材料費的理賠,通常是由
"門診手術雜費""門診手術相關費用"認列,因此,只有賠門診手術的商品,將可能無法申請到理賠金。


3.要有門診手術雜費:
前文提到,健保實施DRG後,現在的人工水晶體置換已不需住院,也就是門診手術即可完成...,而關於特殊材料(人工水晶體)的理賠認定,應由雜費賠付,因此,前文所提到特殊材料的門診手術理賠,大都是保險公司融通理賠,也就是說,若保險公司堅不給付,消費者也無計可施,因條款確實沒有。

由於目前業界僅九張實支實付在條款上有明列可理賠門診手術雜費,為解決這個問題,可儘量挑選有理賠"門診手術雜費"的商品,或進行雙實支實付規劃時,其中一張有理賠"門診手術雜費"就可轉嫁此風險。


4.或者,要有門診手術 相關費用:
特殊材料的理賠,除了"門診手術雜費"的項目可理賠外,條款中有"門診手術相關費用"的商品也可以,因此,若找不到可理賠門診手術雜費的商品,有門診手術相關費用的商品也可應付相關支出,其給付範圍如下~



門診手術、門診手術相關費用、門診手術雜費的差異?

5.要能夠融通理賠:
根據
住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)第7條的約定 ,"被保險人所接受的手術,若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額"。示範條款是民國86.09.19由財政部公告實施的政策,所以,86年以後的手術條款,應該再也找不到不能"協議理賠"的商品,若還有,應該是很早期的商品。

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門診手術與門診處置的分析

最近一直被大家爭議的是某家保險公司的條款僅限2-2-7,也就是2-2-6的項目不理賠,因此,不好、不要買...真的是這樣嗎?

A:當我們談到門診處置,就不能不先談什麼是"手術"、什麼是"處置",當這個分類談清楚後,才能談門診處置是否能賠,門診手術與門診處置要如何認定呢?

96年9月1號所開放銷售的健康險,關於手術的認定,大都會參考健保局的手術分類表,目前健保局的手術項目大約是1500多項,當我們對手術或處置有疑問時,只要上健保局網站,下載~全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節的檔案,其中所列舉的就是手術項目,而全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第六節所列舉的項目,則屬於處置項目。

步驟一 :前往衛生福利部中央健康保險署

步驟二 :找到網頁上方「下載與應用」並點擊「資料下載」

步驟三 :進入「資料下載」後,請點選「檔案下載」

步驟四 :進入後,再點選全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準,一長排可下載的選項中,有個選項是「支付標準壓縮檔」,點選下載後~

步驟五 :解壓縮並查看資料夾內容,其中~

     2-2-7第二部第二章第七節就是所謂的「健保手術

     2-2-6第二部第二章第六節就是所謂的「健保處置


既然2-2-7手術沒有爭議,我們就直接討論三個大家最關心的處置問題~


Q1:門診處置(2-2-6)誰能賠?
A:目前健保的2-2-6處置項目共約379項,如下圖~

目前哪家保險公司可以全賠這些項目呢?
我們可以查詢各家保險公司實支實付的條款,如~實支實付險條款一覽表,經對照這些條款後發現,僅少部分的實支實付險有少部分的項目剛好有處置的項目。


Q2:手術表有門診處置的項目,就一定會賠得到嗎?
A:實支實付險的處置能否啟動理賠,關鍵有2,如:

1.要自己有花到錢
2.條款的手術倍數表要有該手術項目,尤其是未住院的處置

以"尿路結石體外震波碎石術"為例,來進行A、B、C三個關卡的通關測試~


A關-有自費療程:進行尿路結石體外震波碎石術會自己花到錢嗎?根據新北市聯合醫院的資訊與網友的討論,事實上體外震波碎石術健保有給付,也就是自己不會花到錢,實支實付也就不會啟動,因此接下來都不用再談了....

好吧!為了讓討論能繼續下去,我們假設醫院引進了最新機器,病患只需負擔約300~2000元的特殊材料費就可使用最新療程,也就是有自費療程,在這種情況下實支實付會賠嗎?


B關-有自費但條款無:門診進行碎石術且有自己花到錢,但條款的手術倍數表沒有"體外震波碎石術,實支實付險會賠嗎?根據保險公司官網對於手術的說明,如下~

手術實際為一英譯名詞,原文為Operation,其意思為根據已確立的標準程序依次完成某一任務的操作。在醫療的過程中,為求患者病情得到緩解,對患者的身體開展一段具侵襲性的治療過程,稱為手術,何謂侵襲性,就是對身體正常組織進行破壞,也正因為如此,醫療手術或多或少都有其危險性。

而處置也是英譯名詞,原文為Treatment,為求改善或穩定患者身體功能,所採取的行動或措施。而處置當然也是一種積極性的治療,只是大都不帶有侵襲性而已。

同一種病名,針對患者之病灶所作的治療行為,實際上是不盡相同,舉例來說,疣的治療方式就有冷凍、電燒、化學、外科切除等幾種,但並非每種方式都是保險之保障範圍,還是要看實際上是否是商品條款所列舉的手術項目而定,如果可以請醫師加註治療代碼,對案件處理有加速的效果喲。

醫療的方式萬千種,是手術還是處置,絕非公司單一方面去認定,有鑑於健保局已按醫界所認知及通用習慣,已將手術及處置作列舉示之區隔以為健保局之給付標準。諸衡此套區分方式源起於醫學專業所認定,實足以成為整體而客觀的標準,雖本公司之健康險雖與健保有所不同,但醫療方式還是一樣的;非但公司以此作為判斷基礎,保險同業也是相同的。

通常就醫療險未對手術定義者,認定手術的條件為:

1.列入全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節之手術項目者
2.醫院的醫療費用明細上列有「手術費者」
3.保戶提供醫院的「手術紀錄單」,且施行方式有動刀、組織切除。
因此,條款沒該項處置,雖然有花到錢的門診處置,依條款約定,不會賠


C關-有自費且條款有:假若條款有該項處置,進行碎石術時有自己花到錢,實支實付險會賠嗎?答案是會理賠


Q3:如何避免處置的糾紛?
A:實支實付若多了一些門診處置的功能,也相當於多了一些理賠的機會,這是好事,只是,理賠的細節須多了解。同時,為了避免糾紛,如~假設手術表無處置項目但您的業務說會賠時,不妨請他白紙黑字寫下證明,以避免該保險公司日後不融通理賠,可轉向該業務求償。

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特殊材料與特別支架分析

特殊材料:
由於健保局有關於特殊材料的定義,因此,可先到健保局網站下載相關檔案,先說明如何下載,當我們進入健保局的官網後,可以看到資料下載的選項,資料下載可在區分為表單下載與檔案下載兩個選項,因我們要了解《特殊材料》是什麼,所以,請點選檔案下載的選項,進入後,就可看到項目10,是特殊材料的檔案,下載完打開後就可發現,項目非常多,如~

D106-3人工關節、D111-4陶磁類人工代用骨、塗藥血管支架而特殊材料實支實付險賠不賠呢?請參閱特殊材料怎麼賠?由於目前保險公司對於特殊材料,都是以醫療雜費的項目賠付,少部分是以手術費用認定,因此,特殊材料的理賠,還是要回到雜費、手術額度一定要高,才能應付特殊材料的花費


【特別支架】
什麼是特別支架?因健保局官網並沒有這個名詞的定義,因此,我們直接以保險公司的定義為定義,目前保險公司對於特別支架在條款中,大都並無明確說明,目前找到唯一有定義的是 新光的安心住院保險附約。

12條:
第三項、敷料、普通外科用夾板及石膏整型費(但特別支架等設備,依第十四條附屬品費用保險金之規定辦理)。

14條、醫院各項雜費及外科手術費用保險金之給付:
被保險人在本附約有效期間內,因遭受第八條約定之意外傷害事故而以全民健康保險之保險對象身份住院診療後,本公司按被保險人所發生且全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項附屬品費用核付(各種類附屬品之裝設,在本附約有效期間內以一次為限),其給付金額依其投保計劃別以附表一所載之「附屬品費用限額」為限。

一、因遭受意外傷害所致而需裝置義齒。

二、因遭受意外傷害所致而需裝置義肢、輪椅、柺杖、助行器及骨科、復健護具與輔助用品。

三、因遭受意外傷害所致之視力傷害或視力減退,而需裝置義眼、眼鏡。

四、因遭受意外傷害所致而需裝置助聽器。


【小結】
因此,關於特別支架 的理賠,大都僅限於遭受意外傷害所致而需的相關用品,與特殊材料理賠的差異點是,特殊材料是用手術的項目理賠、而特別支架則是用醫療費用的項目理賠,且僅限於意外傷害所致的材料用品,在挑選實支實付險時,不仿可以留意各家保險公司的附屬用品條款的定義,就知道是否有賠附屬用品。

當然,更重要的是要留意給付的額度,因有些保險公司的商品雖然有賠特別支架,但所給付的額度會有所限制,所以,特別支架理賠項目的挑選重點在於是否與醫療費用同額度,也就是,醫療費用額度多少,特別支架能賠多少這是最好的條件。

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哪張實支實付最能應付標靶藥物(醫師指定用藥)的花費?

哪張實支實付最能應付達文西微創手術的花費?

哪張實支實付的CP值最高?

雙實支實付如何做搭配?

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107年度

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6月份

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7月份

 33

8月份

 23

9月份

26

10月份

  28

11月份

 

12月份

 

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蕭***
2018/08/20 15:23
  •  詢問商品:教你如何買實支實付險
  • 請問現在買那張實支實付比較好,已有一張全球日額1000的,另外看完你的文章,所以您的意思是實支實付會賠心臟支架或標把藥的意思嗎?不好意思,真的不是很懂.
  •  網站回覆2018/08/20 15:30
  • Q:所以您的意思是實支實付會賠心臟支架或標把藥的意思嗎?
    A:可以,由於相關醫療費用所費不貲,因此,建議保額要規畫足夠一些,避免賠不夠的風險。

    Q:請問現在買那張實支實付比較好,已有一張全球日額1000的
    A:歡迎加LINE討論保險問題,帳號:xash9527

    回首頁:http://en1000g.shop2000.com.tw
    陳***
    2017/10/10 12:47
  •  詢問商品:什麼是實支實付險
  • 1971/10/14



    未婚


    目前沒有保險


    想買雙醫療險


    請問買那家合適?


  •  網站回覆2017/10/11 14:44
  • 若有雙實支實付的需求,以下3張實支實付可三選二

    http://en1000g.shop2000.com.tw/product/p22813577


    若只打算規畫一張實支實付,以下商品可優先考慮~

    http://en1000g.shop2000.com.tw/product/p18558091

    至於要如何規劃,最主要要看您的預算,請問~

    1.您的預算多少

    2.近五年有住院、手術或慢性病嗎?



    歡迎加LINE討論保險問題,帳號:xash9527

    回首頁:http://en1000g.shop2000.com.tw
    張***
    2017/07/25 13:43
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:什麼是實支實付險
  • 您好,******************************
  •  網站回覆2017/07/26 11:29
  • 完整資******************************
    倪***
    2017/05/26 19:54
  •  詢問商品:什麼是實支實付險
  • 推薦哪家實支實付?新光 國泰 好嗎?
  •  網站回覆2017/05/27 11:22
  • 請參閱:http://en1000g.shop2000.com.tw/product/p24689690

    歡迎加LINE討論保險問題,帳號:xash9527

    回首頁:http://en1000g.shop2000.com.tw
    倪***
    2017/05/26 19:52
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  •  詢問商品:什麼是實支實付險
  • 實支實******************************
    林***
    2017/03/24 23:21
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 能否寄******************************
  •  網站回覆2017/03/29 10:25
  • 完整資******************************
    沈***
    2017/03/20 07:17
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 您好:******************************
  •  網站回覆2017/03/20 17:03
  • 完整資******************************
    李***
    2017/02/08 01:48
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 您好,******************************
  •  網站回覆2017/02/08 11:20
  • 完整資******************************
    林***
    2017/01/22 10:14
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  •  詢問商品:實支實付險
  • 您好:******************************
  •  網站回覆2017/01/22 20:00
  • Q:請******************************
    熊***
    2016/09/07 15:44
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 文章內******************************
  •  網站回覆2016/09/07 16:04
  • 請問 ******************************
    賴***
    2016/08/28 15:44
  •  詢問商品:實支實付險
  • 最近剛退伍,開始在工作
    有廳周遭朋友在談論實支實付的部分
    無意間看到這片文章
    裏頭有提到C公司的實支實付方案
    有針對們手手術的部分,所給付的範圍較足夠
    那方便請教,是哪家的嗎?
    自己本商除了意外險之外,就沒有規畫其他醫療型保障的說
    想多加了解,免得找錯保險服務人員
  •  網站回覆2016/08/29 22:06
  • 完整資料已mail給您,若沒收到還請再留言通知。

    LINE討論:xash9527

    歡迎再次留言:http://en1000g.shop2000.com.tw/message
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    張***
    2016/08/04 00:04
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 你好 ******************************
  •  網站回覆2016/08/07 10:27
  • 完整資******************************
    J***
    2016/07/20 01:21
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 請問你******************************
  •  網站回覆2016/07/20 14:24
  • 完整資******************************
    J***
    2016/07/20 01:14
  •  詢問商品:實支實付險
  • Sorry.中信的是hnrb
  •  網站回覆2016/07/20 14:24
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    J***
    2016/07/20 01:12
  •  詢問商品:實支實付險
  • 請問。有含門診手術雜費。又有出院療養金的保險有哪家保單?我看中信的台灣人壽有一款herb
    似乎都有符合到你提到的。是嗎?很怕我又少看了
  •  網站回覆2016/07/20 14:24
  • 完整資料已mail給您,若沒收到還請再留言通知。

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    林***
    2016/04/18 13:17
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  •  詢問商品:實支實付險
  • 謝謝您******************************
  •  網站回覆2016/04/18 13:57
  • 完整資******************************
    李***
    2016/04/09 03:01
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 你好,******************************
  •  網站回覆2016/04/12 17:54
  • 如需要******************************
    妏***
    2016/03/18 01:13
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 本身已******************************
  •  網站回覆2016/03/18 10:08
  • 完整資******************************
    吳***
    2016/03/10 16:40
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 女14******************************
  •  網站回覆2016/03/10 18:21
  • 完整資******************************
    林***
    2015/09/18 13:17
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 1.年******************************
  •  網站回覆2015/09/18 13:36
  • Q:1******************************
    黃***
    2015/05/10 13:57
  •  詢問商品:實支實付險
  • 請問富邦實支是不是分兩種?
    nhr跟hs
    哪種主約搭比較好又便宜?
    我業務推薦終身安心寶倍的
    我覺得很貴
    有沒有更便宜的終壽能當主約
    又能減額繳清的
    附約能繼續繳的?
    謝謝
  •  網站回覆2015/05/10 14:18
  • nhr跟hs差異點如下~

    1、費率差異:以30歲男性為例,30~75歲總保費
    HSA:平準式費率,總保費約15萬
    NHR:自然式費率,總保費約21萬

    2、長期住院365天:
    HSA:36.5萬
    NHR:100.1萬

    3、醫療費用:
    HSA:6.6萬~15萬
    NHR:8.8萬~44萬

    4、住院手術:
    HSA:最高12萬
    NHR:最高27.5萬

    5、門診手術:
    HSA:最高12萬
    NHR:無(目前融通)

    整體而言,NHR總保費比較高,但保障也好很多,因此,一分錢一分貨,而至於主約的選擇,規劃平準壽險即可,保費便宜、可減額繳清且附約能繼續繳

    如需投保資訊,全台都有專人可就近服務^^
    李***
    2015/05/07 11:38
  •  詢問商品:實支實付險
  • 小女兩個月大,想規劃雙實支實付(富邦+中信)+富邦安心保意外險+安心守護+富邦安心保意外險+安心守護+法國巴黎人壽 金健康+新安東京癌險 這樣的保單是否OK

    新平準終身壽險XWS 10萬 20年 1490
    新綜合住院醫療保險附約NHR1 20單位 1年 3787
    安心寶意外身故及殘廢保險金NAI/MADD 200萬 1年 780
    安心寶意外傷害醫療保險金 NMR 3萬 1年536
    日額型意外傷害住院醫療保險 AHI 10單位 1年 580

    安心120殘廢照護終身保險 DI1 30萬 20年 1860
    新住院醫療保險附約 HNRB 計畫三 1年 3769

    以上2家實支實付再加上
    1、法巴 金健康專案計劃二
    2、富邦安心計劃。
    3.新安-真心安
  •  網站回覆2015/05/07 11:38
  • 這樣的組合,0歲女寶寶的保費約=14611,是非常不錯的專案組合,簡易評分=55.52分(平均53.24分),但有三個風險缺口需特別留意~

    1.由於罹癌後,就終身無法投保癌症險,一生只有150萬的理賠金是否足以抗癌,可能需要留意,因此,建議最好能考慮規劃療程型的防癌險,且要找理賠無總額限制、更重要的是有保證續保的商品。

    防癌險的規劃:http://en1000g.shop2000.com.tw/product/p6191268

    2.造成我們身體失能的原因,疾病佔57%、先天性12%、意外6%、交通4%,這份計畫特別規劃了300萬的保障,應是要轉嫁意外造成殘廢(10%)的風險,但疾病造成殘廢(70%)的風險缺口卻留在身邊,當然,若不擔心殘廢的風險,這樣的規劃方式也可以。

    身心障礙統計表:http://en1000g.shop2000.com.tw/product/p8259464

    3.缺住院日額、手術給付,同樣的,若不擔心這個風險,這樣的規劃方式也可以。

    整體而言,是不錯的組合,只是買保險就是為了要將我們無法承擔、不願承擔的風險轉嫁給保險公司,因此,不用客氣,就是要將最重的重擔交由公司承擔風險,何必將最大、最重的風險留給自己呢?

    若您的預算在1.5萬左右,會有更完整的規劃方案,如需建議書,歡迎再來信索取^^或LINE上討論
    M***
    2015/01/18 07:23
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  •  詢問商品:實支實付險
  • 您好,******************************
  •  網站回覆2015/01/18 08:52
  • 主約1******************************
    楊***
    2014/11/13 16:36
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 當面聊******************************
  •  網站回覆2014/11/14 10:01
  • 祝 ******************************
    楊***
    2014/11/13 15:42
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 回覆如******************************
  •  網站回覆2014/11/13 15:46
  • 我與中******************************
    楊***
    2014/11/12 15:40
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 我的收******************************
  •  網站回覆2014/11/12 20:42
  • 方便請******************************
    楊***
    2014/11/12 15:36
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  •  詢問商品:實支實付險
  • 是植牙******************************
    楊***
    2014/11/12 11:20
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  •  詢問商品:實支實付險
  • 我是因******************************
  •  網站回覆2014/11/12 11:27
  • 按照住******************************
    楊***
    2014/11/12 09:49
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  •  詢問商品:實支實付險
  • 您好,******************************
  •  網站回覆2014/11/12 10:18
  • 一般手******************************
    楊***
    2014/11/11 17:46
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  •  詢問商品:實支實付險
  • 您好,******************************
  •  網站回覆2014/11/11 18:10
  • 1.方******************************
    翁***
    2014/10/05 11:58
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  •  詢問商品:實支實付險
  • 您好!******************************
  •  網站回覆2014/10/05 13:31
  • 翁小姐******************************
    許***
    2014/09/27 01:28
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 醫療險******************************
  •  網站回覆2014/09/27 14:17
  • 1******************************
    張***
    2014/07/09 14:52
  •  詢問商品:實支實付險
  • 請幫我建議雙實支實付+重大傷病(要有紅斑性狼瘡)+意外險,謝謝
  •  網站回覆2014/07/09 16:48
  • 完整說明已寄給您還請留意
    陳***
    2014/06/16 19:19
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:實支實付險
  • 請問我******************************
  •  網站回覆2014/06/16 19:28
  • 日額型******************************


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