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既往症被批註除外,未來有可能將除外取消嗎?
分類位置:知識區-保險功課 / 契約知識
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除外責任

◎ 什麼是『除外責任』?

當我們瀏覽整份保單時,會發現,保單條款除了約定甚麼情況會賠外,也會約定甚麼情況下不賠,不賠的條款,就稱為除外責任,賠償責任的免除,大多採用列舉的方式,也就是在保單條款中,會明文列出保險公司不負賠償責任的範圍。這樣一來,什麼情況會賠,什麼情況不賠,就十分清楚了。


所以,當保險理賠爭議發生時,我們可以做以下的初步判斷~


1.這個理賠爭議是否屬於保險責任,如果不屬於保險責任,保險公司就不用負責。

2.這個理賠爭議如果屬於保險責任,我們再看它是否屬於責任免除,如果屬於責任免除,保險公司仍不用負責。

3.這個理賠爭議如果不屬於責任免除,保險公司就要負責給付保險金。


各種不賠的條款整理如下~ 

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全民健康保險法的除外條款


51                

下列項目不列入本保險給付範圍:

一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。

二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。

三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。

四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。

五、指定醫師、特別護士及護理師。

六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。

七、人體試驗。

八、日間住院。但精神病照護,不在此限。

九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。

十、病人交通、掛號、證明文件。

十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。

十二、其他由保險人擬訂,經健保會審議,報主管機關核定公告之診療服務及藥物。

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勞工保險條例的除外條款


醫療給付:
醫療給付不包括:法定傳染病、麻醉藥品嗜好症、接生、流產、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人運輸、特別護士看護、輸血、掛號費、證件費、醫療院、所無設備之診療及第四十一條、第四十三條未包括之項目。但被保險人因緊急傷病,經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須輸血者,不在此限。


失能年金:
第一項各款眷屬有下列情形之一時,其加給眷屬補助應停止發給:
一、 配偶:
(一)再婚。
(二)未滿五十五歲,且其扶養之子女不符合第一項第三款所定請領條件。
(三)不符合第一項第二款所定請領條件。
二、 子女不符合第一項第三款所定之請領條件。
三、 入獄服刑、因案羈押或拘禁。
四、 失蹤。


遺屬年金:
第二順序之遺屬得請領遺屬年金給付:
一、 在請領遺屬年金給付期間死亡。
二、 行蹤不明或於國外。
三、 提出放棄請領書。
四、 於符合請領條件起一年內未提出請領者。
前項遺屬年金嗣第一順序之遺屬主張請領或再符合請領條件時,即停止發給,並由第一順序之遺屬請領;但已發放予第二順位遺屬之年金不得請求返還,第一順序之遺屬亦不予補發。

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公務人員保險法的除外條款


被保險人有下列情形之一者,不予給付︰

一、犯罪被執行死刑者。
二、因戰爭致成死亡或殘廢者。

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商業保險的除外條款


壽險 :
第十六條【除外責任】

有下列情形之一者,本公司不負給付保險金的責任:
一、要保人故意致被保險人於死。

二、被保險人故意自殺或自成全殘廢。但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者,本公司仍負給付身故保險金或喪葬費用保險金之責任。

三、被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或全殘廢。
前項第一款及第十七條情形致被保險人全殘廢時,本公司按第十三條的約定給付全殘廢保險金。
因第一項各款情形而免給付保險金者,本契約累積達有保單價值準備金時,依照約定給付保單價值準備金予應得之人。

被保險人滿十五足歲前因第一項各款原因致死者,本公司依第十二條約定退還所繳保險費(並加計利息)予要保人或應得之人。

 
健康險:
第十六條【除外責任】

被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院或門診診療者,本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

被保險人因下列事故而住院或門診診療者,本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不
在此限,且其裝設以一次為限。
五、健康檢查,療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。


傷害險:
第十二條【除外責任(原因)】

被保險人因下列原因致成死亡、殘廢、重大燒燙傷或傷害時,本公司不負給付保險金的責任:
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
前項第一款情形(除被保險人的故意行為外),致被保險人殘廢、重大燒燙傷或傷害時,本公司仍給付保險金。

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除外中的例外




例外項目:
 
雖然上述情況商業保險不賠,
但若發生的是必要的醫療行為,則醫療險還是能申請理賠,這就是除外條款中的例外,一般除外條款中的例外會有四大類~

懷孕、流產或分娩及其併發症。下列情形不在此限:

(一)懷孕相關疾病

1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。

(二)因醫療行為所必要之流產,包含:
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
1.
產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。

2.
胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

3.
胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者:
a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。
c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆 9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。

4.
胎位不正

5.
多胞胎

6.
子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

7.
兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。

8.
分娩相關疾病:
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病:
(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。

(四)美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。

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既往症除外

既然有除外的例外,會有除外再加除外嗎?有的,這種情形叫做既往症除外...

假設A小姐要投保醫療險,因患有青光眼,保險公司為符合公平原則,所以將A小姐青光眼與併發症除外,這種情情,就屬於保險責任的免除,也就是A小姐若日後發生與青光眼相關的疾病,保險公司可以不用負賠償之責。

一般針對既往症,保險公司會有四種處理方式~

1.除外

2.加費

3.除外+加費

4.延期再議(拒保)

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取消除外

被除外或加費了,可以於若干年後再將除外、加費的項目取消掉嗎

可以的,批註除外有分兩種:

1.永久除外,這是針對可能不會痊癒的疾病所做的除外,如~蠶豆症,當然若未來能提出痊癒證明,還是能提出除外註銷的申請。

2.暫時除外,依照疾病的狀況,保險公司會給予一段時間的除斥,如~1、3、5、10年...,在保單除外時間屆滿前1個月,可以提出除外註銷的申請,在符合保險公司的條件後,就能將除外取消掉。

除外的取消:

被除外並不是世界末日,若干時間後,還是可以將除外註銷的,因此,若影響範圍不大,就可放心投保。

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鄭***
2016/04/14 23:15
這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:除外責任
  • 請問:******************************
  •  網站回覆2016/04/15 15:36
  • 關於除******************************
    許***
    2015/06/10 18:07
  •  詢問商品:除外責任
  • 你好
    請問我89年投保安泰人壽日額終身住院醫療險,條文有精神病除外責任不理賠,但金管會在97年把精神病從除外責任惕除,已知國泰跟南山有理賠,不知安泰有理賠嗎?可以麻煩你幫我解答一下,謝謝。
  •  網站回覆2015/06/10 18:39
  • 請問,方便提供您所購買商品的完整名稱,或英文代號嗎?因為單就安泰人壽日額終身住院醫療險,無法查到這個商品,或請拍照Mail到信箱,再幫您確認。

    xash9527@gmail.com
    賈***
    2015/01/12 06:53
    這是悄悄話,需留言本人登入會員後方能看全文
  •  詢問商品:除外責任
  • 天生單******************************
  •  網站回覆2015/01/12 11:57
  • 您好:******************************


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