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什麼是等待期?
分類位置:知識區-保險功課 / 契約知識
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保險為什麼不保險?!

案例:

陳小姐於6月1日完成醫療險要保書的填寫,並交付信用卡授權書,6月19日因雙支氣管性肺炎,急診後辦理住院,住院4天自負額共6459元,6月30日將診斷書與收據交給業務員欲申請理賠,沒想到保險公司最後以"在等待期間發生的疾病",婉拒陳小姐此次的保險申請,這樣合理嗎?



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什麼是等待期?

若我們翻開保單條款,查看第二條【名詞定義】時,會有明確的書名 ~

第二條【名詞定義】
本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生之疾病。



等待期就像路口紅綠燈的號誌,當紅燈亮起時車輛要停下來等待,等綠燈亮起的讀秒時間,就像醫療險的等待期。
等待期也叫做觀察期或免責期,等待期的設置,最主要是為了防止被保險人的帶病投保,我們知道,保險的原理是利用了風險共同承擔的原則,簡單的說,就是保險公司將大家的錢集合成一筆巨大的保險基金,這筆基金用於賠付那些在保險期間發生風險的保戶

因這筆基金的錢,是所有保戶的錢
,為符合大家的利益,就必須有一個公平的原則,也就是說保險的條款不能偏袒任何一個客戶,為了防止已經患有疾病的客戶投保而破壞了公平原則,也為了避免投保人逆選擇的道德風險,醫療險就設置了一個等待的觀察期,以保護廣大投保人的利益。

所以保險公司婉拒了陳小姐的理賠申請是合理的。

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等多久後才可以申請理賠?


醫療險:等待期最長為30日(0~30日)

壽險/意外險:沒有等待期限制

癌症險/重大疾病險:等待期最長為90日(0~90日)

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有無等待期的醫療險嗎?

由前文我們知道醫療險有30天的等待期,癌症險有90天的等待期,請問?有無等待期的醫療險或防癌險嗎?有的,為避免道德風險,這類型商品並不多,我們先了解有等待期與無等待期這兩類型條款的差異

 


條款

差異
 

有等待期
的條款

無等待期
的條款

名詞
定意


等待期間:本險所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生之疾病。

 

本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。

保險責任的開始及交付保險費

 


本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任,並應發給保險單作為承保的憑證。

本公司如於同意承保前,預收相當於第一期保險費之金額時,其應負之保險責任,以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。

前項情形,在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時,本公司仍負保險責任。

 


要如何知道終身醫療險的條款是否為無等待期的條款,我們可以從名詞定義與保險責任的開始來判斷,由上表我們可以看出兩者的差異,有等待期的條款,會約定等待的時間,而無等待期則不約定等待的時間。

若單看"自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病",會無法確認什麼是生效日,於是我們再將條款往下看,會看到保險責任的開始及交付保險費的說明~


1.本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任,並應發給保險單作為承保的憑證。

2.本公司如於同意承保前,預收相當於第一期保險費之金額時,其應負之保險責任,以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。

3.前項情形,在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時,本公司仍負保險責任。

第2與第3點的合併意思為:還在核保階段
,但我們已將劃撥單收據或轉帳授權書繳給保險公司,因已預收保費,所以若保戶7月30號投保並完成繳款,8月12號發生急性泌尿道感染導致發燒,經掛急診後轉住院6天,期間並進行包皮環切術...時至9月1日保單才下來,按照保單條款,雖然事故發生日是在投保後的第14天,不管最後有沒有同意承保,保險公司還是需負保險理賠的責任。


如下實例:



 

理賠明細:



 



同樣是30天內所發生的疾病,陳小姐被婉拒理賠,而吳小弟能申請到理賠,最大的差異就是等待期的條款。

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復效的時候有等待期嗎?



停效了,保單復效的時候,有等待期嗎?根據人身保險商品審查應注意事項第78條的約定~

七十八、除癌症保險及重大疾病保險外之健康保險,其等待期間最長以三十日為限,且復效時不得再約定有等待期間。健康保險等待期間之保險費應於計算基礎內排除。非保證續保之一年期健康保險,其等待期間保險費之排除,應於承保之第一年度充分反映。

因此,一般的定期醫療、終身醫療、實支實付...若因保費的青黃不接,導致保單停效,辦理復效時,就不會再有30天的等待期,而癌症保險及重大疾病則還是會有等待期。

當然,保險公司為避免風險,再接受被保險人的復效申請時,若被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者,保險公司可以拒絕其復效。

所以,保單的效力,要好好維持,以避免條效的風險。

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