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實支實付險-人工水晶體
分類位置:知識區-實支實付 / 理賠運用
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白內障



 
白內障(Cataract)是發生在眼球裡面晶狀體上的一種疾病,任何晶狀體的混濁都可稱為白內障,但是當晶狀體混濁較輕時,沒有明顯地影響視力而不被人發現或被忽略而沒有列入白內障行列。

根據調查,白內障是最常見的致盲和視力殘疾的原因,人類約25%患有白內障。
人工水晶體、白內障手術 單眼自費需3~4萬元
文/編輯部 | 現代保險健康理財電子日報 | 2016.02.17 (新聞)
 
白內障是眼睛晶狀體發生混濁的疾病,是主要致盲性眼病,隨年齡增長,白內障的發病率逐漸提高。典型的白內障臨床表現是漸進性視力下降,由於晶狀體的密度變化,還可能伴有近視度數加深,單眼複視(單眼看東西時出現多個影像)等症狀。

振興醫院眼科主治醫師許粹剛指出,治療白內障雖然有許多藥物,但尚無藥物可使白內障的進程逆轉,唯有透過手術才能恢復患者視力,手術的目的是去除已經混濁的晶狀體,並植入人工晶狀體以提高患者的視力。

手術的方式可以分為傳統手術與超音波晶體乳化術,前者傷口約1.2公分,後者傷口約0.22~0.25公分,只要符合健保給付條件,不論進行傳統或新式手術,健保都有給付。

由於白內障手術健保給付的規定為高於55歲,而且視力小於0.5,視力退化已影響日常生活作息者,許粹剛表示,如果病患年齡小於55歲,手術前需要先送審,如果未通過審核,單眼手術自費約3~4萬元。
 

看遠看近都清楚 人工水晶體一眼自費6萬

許粹剛表示,健保給付的單焦點球面人工水晶體,功能較陽春,相較於非球面人工水晶體,球面人工水晶體的視野兩邊會有影像扭曲情況,且因為只有單一焦點,患者無法同時看遠、看近,術後需要配戴老花眼鏡。

而自費人工水晶體依功能可分:

1. 單焦點非球面人工水晶體,扣除近3,000元健保給付的金額,一眼約需自付3萬元。

2. 單焦點非球面且同時矯正散光的人工水晶體,一眼約自付4.5萬元。

3. 多焦點人工水晶體,可以同時看遠、看近,一眼要自付6萬元。

大部份患者兩眼水晶體的模糊程度相當,通常需兩眼先後置換人工水晶體,自費合計6萬~12萬元。
 

新式白內障手術 門診20分鐘可完成

而白內障手術通常是門診就可以完成,只有少數人需要住院,例如帕金森氏症、阿茲海默病、幽閉恐懼症等患者及幼童,需要全身麻醉才能進手術,因此會多一筆住院費用。

相對於傳統手術需要局部麻醉,超音波晶體乳化術只要點麻藥,20分鐘內就可以完成手術及植入人工水晶體,符合健保施行白內障手術者,手術費用由健保給付。

特殊功能人工水晶體
特材代碼 圖 片 特材品名 廠牌 自費單價 健保
支付
單價
保險對象
負擔費用
取整數
FALSNWAVE1RY 970C
非球面推注式人工水晶體
Rayner
銳能
33,000 2,744 29,150
FALSNWAVE2-A2 TECNIS ZA9003
添視明非球面單片型人工水晶體
AMO
眼力健
33,000 2,744 30,000
FALSNWAVE1A1 SN60WF
可舒視明非球面單片型人工水晶體
ALCON
愛爾康
33,000 2,744 30,000
FALSNTORC1RY 623T
銳能環明散光推注式人工水晶體
Rayner
銳能
48,000 2,744 42,256
FALSNTORC2A1 可舒智慧型妥瑞明非球面散光矯正單片型人工水晶體 ALCON
愛爾康
48,000 2,744 44,256
FALSNMULT1A1 SN60D3
視然銳視多焦點單片型人工水晶體
ALCON
愛爾康
63,000 2,744 60,000
FALSNMULT2A2 TECNIS Multifocal IOL ZM900
添視明多焦點人工水晶體
AMO
眼力健
63,000 2,744 60,000
FALSNWAVE7B9 Mx60

恩視非球面人工水晶體

Bausch and Lomb

博士倫

36,000 2,744 33,000

◆依據健保局公告之全民健康保險醫事服務機構提供部分給付項目之作業原則要點,提供現行健保給付同類項目及部分給付項目之廠牌及產品性質相關資料。若有任何疑問請與醫師詢問。

◆查白內障手術訂有使用規範,故如符合該使用規範者,其所使用之一般功能人工水晶體已納入給付,保險對象經醫師詳細說明並充分瞭解後,如自願選用特殊功能人工水晶體者,為減少保險對象之負擔,由健保局依一般功能人工水晶體2,744元支付,超過部分,則由保險對象自行負擔(醫療院所施行手術時所需之植入器及滅菌卡匣等材料均已含括於相關費用內。

◆適應症:本產品主要用於矯正無晶體患者視力,以及矯正因白內障移除水晶體之成人視力。

◆副作用:出血、感染、傷口癒合不良、視網膜剝離、脈絡膜剝離、失明、角膜水腫、角膜炎、虹彩炎、眼壓升高、青光眼、水晶體脫位。

資料來源:中壢醫院

原文網址:(連結)

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定額醫療險能賠嗎?
定額醫療險能賠嗎?
白內障手術通常是門診就可以完成,只有少數人需要住院,例如帕金森氏症、阿茲海默病、幽閉恐懼症等患者及幼童,需要全身麻醉才能進手術,因此會多一筆住院費用。相對於傳統手術需要局部麻醉,超音波晶體乳化術只要點麻藥,20分鐘內就可以完成手術及植入人工水晶體,符合健保施行白內障手術者,手術費用由健保給付。

因此,若定額醫療險的條款有註明「門診手術」的給付項目,且手術倍數表中有相關的手術名稱,就可依約申請理賠,相關險種為~

終身醫療險

定期醫療

手術醫療險

但定額型手術的理賠金額通常不高,除了定額型醫療險可理賠外,實支實付險也可以,若實支實付的額度足夠,甚至可全額理賠...

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實支實付險可理賠嗎?
以往部分白內障患者,因為個人生活或工作上的需要,希望使用「特殊功能人工水晶體」時,基於健保財源有限,難以給付「特殊功能人工水晶體」的費用,故病患(或其家屬)必須全數自費。健保署為減輕病患的負擔以及考量給付的公平性,特別自96年10月1日起,開放給予自付差額。

當病患符合白內障手術的使用規範,經醫師詳細說明並充分瞭解後,如自願選用「特殊功能人工水晶體」時,下列相關費用的規定要特別留意:

1.健保署依「一般功能人工水晶體」價格支付,超過部分,則由病患自行負擔。

2.醫療院所施行手術時,需要使用的植入器及滅菌卡匣等材料,均已含括在健保給付的項目中,因此,除了「特殊功能人工水晶體」的差額外,其他均不得另行向病患收費。

3.另外,不論使用一般功能或特殊功能人工水晶體,健保均已給付「水晶體囊內(外)摘除術及人工水晶體置入術」的費用(包含技術費及材料費等所有費用)。


手術費用健保已吸收
由健保署的相關規定可發現,"除了「特殊功能人工水晶體」的差額外,其他均不得另行向病患收費。"因此,符合健保施行白內障手術者,手術費用由健保給付,也就是說,一般病患只需負擔特殊醫材的費用即可。


實支實付險可賠嗎?
健保實施DRG後,許多手術已不須住院,同時,根據健保的手術的定義中的第10條規定~"凡門診可行之小手術,不得住院"。因此,挑選實支實付險時,有沒門診手術影響愈來愈大, 而您所關心的實支實險,到底有沒理賠門診手術呢? 相關的條款的書寫方式如下~



也就是說,要有類似以上的書明,您的實支實付才可理賠門診手術。


門診手術的爭議:
另外,只賠門診手術的商品,會遇到一種窘況,根據健保署對於人工水晶體的規定為"醫療院所施行手術時,需要使用的植入器及滅菌卡匣等材料,均已含括在健保給付的項目中,因此,除了「特殊功能人工水晶體」的差額外,其他均不得另行向病患收費",所以,我們收到的收據,可能會顯示的金額如下~

手術技術費:0元
特殊材料費:5萬元

由於門診手術特殊材料費的理賠,通常是由
"門診手術雜費""門診手術相關費用"認列,因此,只有賠門診手術的商品,將可能無法申請到理賠金。


要有門診手術雜費:
前文提到,健保實施DRG後,現在的人工水晶體置換已不需住院,也就是門診手術即可完成...,而關於特殊材料(人工水晶體)的理賠認定,應由雜費賠付,因此,前文所提到特殊材料的門診手術理賠,大都是保險公司融通理賠,也就是說,若保險公司堅不給付,消費者也無計可施,因條款確實沒有。

由於目前業界僅九張實支實付在條款上有明列可理賠門診手術雜費,為解決這個問題,可儘量挑選有理賠"門診手術雜費"的商品,或進行雙實支實付規劃時,其中一張有理賠"門診手術雜費"就可轉嫁此風險。


或者,要有門診手術相關費用:
特殊材料的理賠,除了"門診手術雜費"的項目可理賠外,條款中有"門診手術相關費用"的商品也可以,因此,若找不到可理賠門診手術雜費的商品,有門診手術相關費用的商品也可應付相關支出,其給付範圍如下~



門診手術、門診手術相關費用、門診手術雜費的差異?

項目

門診手術型
商品

門診手術相關費用型商品

門診手術雜費型商品

手術費:
手術技術
手術耗材
PS:健保手術關規定:醫療院所施行手術時,需要使用的植入器及滅菌卡匣等材料,均已含括在健保給付的項目中,因此,除了「特殊功能人工水晶體」的差額外,其他均不得另行向病患收費。

手術相關費用:
手術材料
特殊醫材
特殊材料
設備使用費
手術室使用費
植入物:人工水晶體、人工關節、心臟支架

 

 (以雜費理賠)

門診手術雜費:
一、醫師指示用藥及處方藥。
二、血液。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用

 

 

治療處置:
包紮、換藥、抽耳朵水、石膏拆除、膿瘍切開、眼瞼皮縫合(雙眼皮)...

 無

 無

 


結論:
實支實付險要能理賠「特殊功能人工水晶體」,需有以下的條件~

1.條款要能理賠「門診手術」,但可能不符合規定,因特殊材料費的理賠,通常是由"門診手術雜費""門診手術相關費用"認列,因此,只有賠門診手術的商品,將可能無法申請到理賠金。

2.最放心的條款為~最好要有可理賠
「門診手術雜費」。

3.或條款有「門診手術相關費用」字樣的也可以放心。

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敝人服務於保險經紀人公司服務,期間曾接受Money雜誌》《國立教育廣播電台》的專訪,歡迎參觀敝人的網站:(連結)

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t***
2017/05/28 11:28
  •  詢問商品:實支實付險-人工水晶體
  • 請問哪9家實支實付有理賠門診雜費?謝謝
  •  網站回覆2017/05/29 11:06
  • 葉***
    2017/04/29 12:44
  •  詢問商品:實支實付險-人工水晶體
  • 1.全球XHR條款並未說明副本理賠?
    2.全球XHR條款並未說明門診手術雜費,門診手術相關費用字眼?
  •  網站回覆2017/04/30 13:18
  • Q:1.全球XHR條款並未說明副本理賠?
    A:判斷實支實付是否能副本理賠的方法有二,如~

    1.條款書明:條款是否有以下的書明"醫療費用收據正本及明細表。"若沒寫就代表可副本理賠
    2.行政規則:http://en1000g.shop2000.com.tw/product/p14536232

    Q:全球XHR條款並未說明門診手術雜費,門診手術相關費用字眼?
    A:條款如下~

    被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,本公司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)或門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付



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